Re: [新聞] 蘇揆舉「乳酪理論」喻停電事故 高虹安反

據我了解........。

「乳酪理論」 (原文) https://reurl.cc/9OlD2V

瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生.

https://acchiu.files.wordpress.com/2015/08/2015-08-01_135002.png?w=630&h=425

換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要有一步做對, 有任何一刻阻擋事件的穿透, 悲劇就不會發生.

白話文就是

「台灣電力系統很多洞」 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子

委員！委員！不要強調那個很多洞，不是那個意思。

就是 台灣電網跟乳酪一樣很多洞，還是認為都是人為的錯。

不然光頭腦子有洞嗎?

※ 引述《bengowa7534 (大奶穿毛衣超棒)》之銘言：
: 1.媒體來源:
: 自由電子報
: 2.記者署名:
: 陳鈺馥
: 3.完整新聞標題:
: 蘇揆舉「乳酪理論」喻停電事故 高虹安反問「台灣電力系統很多洞？」
: 4.完整新聞內文:
: 〔記者陳鈺馥／台北報導〕行政院長蘇貞昌今日赴立法院進行「0303興達電廠事故致全台: 停電專案報告」，他在答詢時以「乳酪理論」比喻在極端情況下，許多空洞連成一線讓光: 線透過去，進而導致嚴重停電事故。遭台灣民眾黨立委高虹安質疑，你是覺得台灣的電力: 系統跟乳酪一樣，現在有很多洞嗎？蘇揆急忙澄清，「不要強調那個很多洞，不是那個意: 思！」
: 蘇揆解釋，本來層層防護不該出問題，但是興達電廠與龍崎變電所接在一起，整個就跳電: 了！所以應該要加強電廠、電網的防護機制，發電通路的韌性本身也要加強，他的意思是: 這樣。
: 高虹安質疑，這是早期電力系統就應該做的事，這份報告雖有提出究責辦法，台電主管和: 第一線人員有疏失，但難道因為一個單點疏失就造成這麼大停電，你用「乳酪理論」是認: 為台灣電網跟乳酪一樣很多洞，還是認為都是人為的錯。
: 蘇揆緊接著說，委員！委員！不要強調那個很多洞，不是那個意思。那是指如果沒有一個: 一個通過去，就不會發生這個事故。高虹安追問，所以就是剛好有很多洞，一路造成發生: 這麼大的事故？蘇揆回應，不是不是。本來興達電廠內，不應該絕緣電體沒裝好就啟動，: 如果當時就制止也不會有，結果竟然步步都錯。
: 高虹安問及，未來要如何防範單點人為小疏失造成的電網大停電？報告說6個月提出電網: 改善計畫，為何要拖6個月那麼久？經濟部長王美花回應，事故一發生，可以做的就已經: 啟動，會盡快來提出計畫，包含硬體工程及經費，相關細節確認後，台電就可以提出，大: 方向一個月可以提出。
: 5.完整新聞連結 (或短網址)需放媒體原始連結，不可用轉載媒體連結:
: https://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/3875235
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