Re: [理賠] 國泰人壽 特定手術142項 5萬的疑問?

※ 引述《walking (外匯世界 巫龍王之說)》之銘言：
: ※ 引述《walking (外匯世界 巫龍王之說)》之銘言：
: : 20幾年前主流保單: [國泰住院醫療終身健康保險]
: : 住院日額 1000元,
: : 並內附 特定手術險(142)項, (50倍), 5萬元.
: : 就這個出問題!!
: : 該公司怎會(偷偷)改成 重大手術 五萬.
: : 當時,年費5000左右,大概是特定手術5萬,或重大手術10萬!!! 懂嗎?
: : 不懂,只能講你這個問題你 外行了!!
: : 這是20幾年前買的,如果你20幾年前沒買賣這種產品,
: : 也拿不出當年資料,就假裝是專家?
: : https://flic.kr/p/2oakGkp
: : 這是20幾年前,附的文件.
: : https://flic.kr/p/2o86Vmg
: : 這是2022年的文件.
: : 我有三張保單,三本契約書,都還在
: : https://flic.kr/p/2o86Ry6
: 建議網友如要用專家口氣:

看保單，需要什麼專家、學者嗎？

來，你說你有三張保單：
https://i.imgur.com/cI8Pycw.jpg

111年業務員幫你整理的國壽保單，
https://i.imgur.com/JnuGvzZ.jpg
注意看，左邊疾病醫療這一欄，
我幫你用紅色圈圈來，
住院日額：1～2000
加護病房：一天2千
前後門診：一次250
急 診：一次500
緊急轉送：一次1千

再對照你買保單時業務給你的這張表：
https://i.imgur.com/iTnrau7.jpg

除了特定手術寫在第二張圖中間手術那欄，
並以「重大手術」表示，
內容是不是都完全一樣！

這代表什麼？
代表你在國壽的醫療保險只有「住院健康終身」保險這一張，
這張下面完全沒有附加醫療附約。

或許你不服，
業務員111年整理給我的表格是寫「重大手術」，
那保單本來一定有重大手術，怎會不見了？
一定是保險公司吃掉了！

我想你從111年拿到業務員整理的表格之後，
內心一定充滿「保險公司欺負我」的murmur…
然後對業務員、客服的說明充耳不聞，
終日自我折磨，不斷說服自己是小蝦米，
想像著保險公司這巨大的身影逼迫自己。

但是，哥哥你錯了！

為了讓你醒過來，
「請翻開」你的國泰人壽住院醫療終身保險的保單，
在前幾頁你會看到你的姓名、ID都個資，
然後有保險名稱，
保額為1000元（我雖沒看到，但依上述我相信你保額就是1000元），
保費期限，如為10、15、20、30年，
保費的繳別如年繳、月繳、季繳等，
保費每期為多少元。

然後翻到這一頁，
https://i.imgur.com/yrl3zCO.jpg

然後我們看第4條名詞定義，
第1項（原文沒寫第1項，這是我的習慣）
本契約所稱「疾病」，係指被保險人於本契約生效日起『三十日』以後或自復效日起所發生之疾病。
引號的疾病，跟雙引號的30天，
就是你買保單業務給你那張粉紅色的表等待期間（疾病）30天的理由。

https://i.imgur.com/ibJZ9cE.jpg

再來看第11條住院保險金，
第1項第1款告訴你，住院30天內，每天依投保日額給付，
第2款第1目重申住院30天內依第1款約定給付，
第2目則是告訴你，住院第31天開始，每天給二倍投保日額，
第3款告訴你每次住院最多給付365天，
然後回去看粉紅色那張住院醫療那欄，
他的說明是不是跟條款一樣！

https://i.imgur.com/6daZ2Sj.jpg

再來先看第13、14、15、16條，
加護與燒燙傷病房保險金日額二倍，
急診保險金日額50%，
回診保險金日額四分之一，
緊急轉送保險金依投保日額給付，
是不是跟粉紅色那張一樣！

然後我們來看重點，
第12條「特定手術保險金」：
第1項：被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，
而於醫院住院期間接受手術治療者，
須該手術項目為『本契約附表』所列的特定手術項目之一時，
本公司始按被保險人投保之住院醫療保險金日額的五十倍給付
『特定手術保險金』。

重點我都幫你用雙引號標註了，
一是本契約附表，
二是特定手術保險金，
看到了嗎！
條款只有「特定手術保險金」，
並沒有「重大手術保險金」，
你都拍照並保存國泰人壽住院醫療終身健康保險保險單，
而且封面給付項目的特定手術也被你畫線標註了，
何來「重大手術保險金」之說，請務必舉證釋明之！

更何況，『契約附表』所列的特定手術項目你會不清楚嗎？
你照片的flickr圖床就看到你在特定手術列表循環器部分畫線了：
https://i.imgur.com/eTSTeXm.jpg

所以，陳先生，
這張在頸（肢體）動靜廔管之切除移植及直接修補，右繞道手術畫線的圖片，
不是在你帳號找出來的嗎？
如果你符合條款約定因為洗腎接受廔管「切除移植」跟修補，
依條款國壽確實要給付5萬元給你，
但若只是接受人工血管（廔管）置入，
那「應該」不符合切除移植跟修補定義了，
你可以用這個手術英文名稱
「Excision & graft bypass or direct repair A-V fistula neck or extremity」
到youtube搜尋，
就可以知道跟置入人工血管差別何在。

至於142項特定手術，
你可以再把特定手術列表往後翻到第13、重大器官移植，
加總算一算項目數量總共為多少？

而你所稱在茲唸茲的「重大手術」，
這張住院醫療終身肯定沒有，
全部條款有「重大」二字的，
只有在特定手術第十三、重大器官移植有「重大」兩字。

中間恕刪
: 看我的契約書封面,
: 就知道我的是配 [特定]手術 !!
: 不是配 [重大]手術.
: 我這個又不需要騙人!!
: 不同配套,就 保險單全名不同!!
: 把 比較貴的 保險單,
: 改成 比較便宜的,
: 根本有 偽造文書之嫌.
: 這樣懂嗎?
: 或 資料庫系統錯誤,應修正!?
: : 重點是,我當初是買比較貴的 特定手術 142項.(5萬)
: : 比 重大手術 10萬 還貴!!!!!!!
: : 這邊你要是沒看懂,你太外行了!!!!!
: : 不相信,你找20幾前年的保單來比較!!
: : [特定手術(142項) 5萬] 大約跟 [重大手術 15萬] 保費很接近!!
: 我打給 國泰人壽客服 0800,
: 小姐是說查到我的 重大手術 大約只有20幾項而已!!

我是不清楚客服跟你說的重大手術20幾項在哪裡，
不過依111年業務員幫你整理的那張表來看，
醫療部分依你的資料來看應該只有住院醫療終身這張而已，
而這張住院醫療終身的特定手術項目表你手上也有，
而且你也在上面畫線了，
是不是142項，
你自己數一下不就好了？

而且國壽住院醫療終身這張我雖然沒在保發找到（真奇怪），
但隨便找國壽業務請他們進公司系統就拉得到，
至於111年國壽業務幫你整理的表格雖名為「重大」手術，
但那只是分項給付名稱問題而已，
那張表格也不是保單文件；
更何況，解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，
不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，
無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。
這是我國目前司法實務對於契約解釋的穩定見解，
你手上有保單，
應知契約約定給付項目與手術項目數量，
卻一直聲稱保險公司片面縮減，
也沒有舉證以實其說，
真不曉得還強調學校與研究所意義何在？

我猜你不爽的點，
應該是因為洗腎「置入」人工血管，
然後國壽沒有理賠，
這部分你可以試著說明依條款哪一條應該賠給你，
而不是說一堆沒重點沒證據的話，
還扯一堆專不專家、內不內行的543，
實在無法同情你！

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