[資訊] 早期一年期醫療險,住院未間隔超過90天視
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甲在民國(下同)83年12月19日與85年5月26日,向乙保險公司投保二張主約同
為終身壽險,並各自附加「一年期以下住院醫療保險附約」(下稱「一年期醫療
附約」)。
甲於97年10月2日起至98年12月7日止,因「精神分裂症」分別入住醫院共計十一
段的住院期間,嗣後雖獲乙保險公司理賠,但甲發現乙理賠的保險金短少了約41
萬,向乙申訴未果後向法院提起訴訟。
乙保險公司解釋,甲所投保的兩張保單均附加同一張住院醫療附約,該醫療附約
條款已約定「住院二次以上時,如果出院再住院間隔期間不超過90天時,保險金
的給付及限額均視為同一次住院辦理。」,並非甲自行認定只要間隔14天就能重
新起算理賠金及限額,經本公司計算後,僅須理賠予甲18萬4,800元無誤。
甲雖提出的金管會96年9月28日壽會本字第96093098號函附件「住院醫療費用保
險單示範條款(日額型)實施配套措施說明」(下稱「金管會配套措施函釋」)
,但該金管會配套措施函釋僅針對「一年期醫療附約」,才有討論「從新從優」
是否適用的必要。因甲所投保之「一年期醫療附約」附加在終身壽險之下,性質
上已轉變為「超過一年」之醫療附約(下稱「長年期醫療附約」),自然沒有討
論是否適用「從新從優」的必要。
另,本案中甲雖因精神疾病住院,但根據其病歷資料,其病情尚無住院之必要;
又甲在A醫院和B醫院交互往返住院情形,藉此規避「同一醫院」之限制以領取
住院保險金,顯見甲有違誠實信用原則而生權利濫用之問題,因此才拒絕甲的理
賠申請。
【法院見解:「一年期醫療附約」不因附加於終身壽險,改變性質變成「長年期
醫療附約」。乙保險公司既於官網公告,又於續期保險費送金單加註「全面適用
金管會所頒住院日額健康示範條款」,保險公司即應「從新從優」理賠予甲。】
一、本院經函詢金管會保險局所得回覆,本案甲所投保之「一年期醫療附約」,
即使從屬於終身壽險之下,但性質仍屬於一年一期,並不因附約和主契約結合成
一體,就改變其「一年期醫療附約」的性質。乙保險公司以該」一年期醫療附約」
因持續繳費超過11年,就將其認定為「長年期醫療附約」,核屬無據。
二、乙保險公司於官網公告配合「金管會配套措施函釋」適用「從新從優」之商
品中,可見甲所投保的「一年期醫療附約」也列在其中,既然官網公告並無其他
保留或批註排除適用之用詞,文義上自然應該包括甲投保的「一年期醫療附約」
在內。另乙又在寄發給甲的續期保險費送金單上,加註「一年期住院日額健康保
險自97年1月1日起全面適用『住院醫療費用保險單示範條款(日額型)』」,均
足以說明該「一年期醫療附約」有「從新從優」之適用。
三、乙保險公司雖辯稱,依「金管會配套措施函釋」乙保險公司之條款解釋上並
「不限於同一醫院」;但經查乙已公告選擇全面適用示範條款所約定內容,事實
上並未針對條款「同一醫院」另行設計,乙擅自將甲交互往返A、B兩醫院視為同
一次住院計算,作法毫無根據。
四、至於乙保險公司稱甲無住院必要的部分,經本院函詢A、B兩醫院回覆,均認
定甲之住院有其必要;又甲往返A、B兩醫院屬正當權利之行使,難認有任何違背
誠信原則或權利濫用之處。乙雖一再認為甲之住院非必要且有違誠信原則,但始
終無法舉出相當之事證說明,乙所為抗辯亦不足採信。
五、縱上論述,乙保險公司應依契約約定理賠,給付甲住院醫療保險金共計41.06
萬元,並另給付自99年9月28日起至清償日止之遲延給付利息。
結論:
1、本案並未將「金管會配套措施函釋」採取行政指導解釋,而是依保險公司官網
公告與繳費送金單,使得該函釋有事實上的拘束效果,認定保險公司之一年期醫
療附約須適用「從新從優」,此解釋方式相當有利保戶。(參花蓮地院99年花保
險簡第5號及同院100年保險簡上第3號判決)
2、若法院一開始即將「金管會配套措施函釋」認定為「行政指導」,由於行政
指導不具法律上強制力,保險公司即不受該行政主管機關函釋的拘束,結果也就
不利保戶。(參《保險解析度》之分析文)
3、提醒手上有早期住院間隔未超過90日仍視為同一住院的民眾,如果之前沒注意
此差異,建議可趁早詢問保險公司可否替換為14日的條款,以維護自身權益。
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幹的好? 咦?
宜蘭地院100年度保險簡上字第2號做出不同依據判決 可參
這個感覺只會case by case
間隔90天,一年最多4次,但間隔14天,一年可以到25次,差
很多
樓上的判決是.....終身醫療險
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Re: [討論] 新冠確診者,若有住院日額一般醫療險,保我現在終於知道waakye大大推文說法的意思 壽險公司針對具有住院日額的一般醫療險,就嚴重特殊傳染性肺炎的確診者, 除住院理賠外,集中檢疫所(含專責防疫旅館)也會理賠。 此外,某幾家壽險公司(例如:南山人壽日溢幸福住院日額健康保險 (1HI)、新光人壽 防疫罩安心計畫、國泰人壽逸定安心住院醫療定期健康保險等),定調該些為「防疫保5
Re: [討論] 新冠確診者,若有住院日額一般醫療險,保針對一些鄉民大大提出問題,有以下概略的說明 一、公法上三個可以討論的點 1.嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例第 7 條規定:「中央流行疫情指揮中 心指揮官為防治控制疫情需要,得實施必要之應變處置或措施。」該條賦予中央流行疫情 中心非常大的決定權。該條規定的妥適性與合憲性上,在學說上討論蠻多的。3
[意外、醫療、防癌、重大疾病、殘扶]25歲一、性別:男 二、年齡:25 三、職業/工作內容:工程師 四、保障需求:意外、醫療、防癌、重大疾病、殘扶 五、保費預算:3萬-4萬1
[險種] 34歲男 第一份保單規劃[險種] 34歲男 新保單規劃 一、性別:男 二、年齡:34 三、職業/工作內容:公務員 四、保障需求:醫療/癌症/重大傷病1
[險種] 29歲女 既有保單檢視及新保單規劃一、性別:女 二、年齡:29歲 三、職業/工作內容:一般內勤辦公室人員 四、保障需求:失能險(殘廢)、重大傷病險、雙實支實付 五、保費預算:1-2萬/年- 一、性別:男 二、年齡:36 (1983.5) 三、職業/工作內容:(請詳細填寫實際工作內容,以利判斷職業等級) 老公為美國人,因為我的關係搬來台灣,預計至少待在台灣八九年以上 如果之後沒有小孩,應該就會在台灣待很多年。
- 一、性別:男 二、年齡:25 三、職業/工作內容:一般行政人員 四、保障需求:失能/癌症一次、療程/重大傷病/意外/實支實付 五、保費預算:2萬~4萬
- 一、性別:男 二、年齡:25 三、職業/工作內容:工程師 四、保障需求:意外、醫療、防癌、重大疾病、殘扶 五、保費預算:3萬-4萬
- 一、性別:女 二、年齡:27 三、職業/工作內容:職等1內勤 四、保障需求:實支實付主,癌症、重大傷病、失能副 五、保費預算:15k