Re: [新聞] 禾馨「假診斷證明」詐保逾3千萬　營運長5

(恕刪)
非保險科班出身
只是有點研究
如果有錯請指正
有關實支實付醫療險的部分
金管會在108年有出函釋作張數限制
https://law.fsc.gov.tw/LawContent.aspx?id=GL002755

(節錄如下)
二、本案經審酌貴二公會共同研議之旨揭控管措施，修正如下
（一）每一被保險人投保實支實付型醫療保險（含日額或實支實付給付擇一之商品）
之張數上限 3 張，上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分別計算。另保戶
原已投保 1 張實支實付型醫療（傷害醫療）商品，另行向同一保險公司投保
1 張銜接原給付限額之具自負額商品者，該張自負額商品可不列入張數計算，
又整體保險業可不計入上開張數計算之自負額商品於醫療保險及傷害醫療保險
分別以 1 張為限。

現在原則上醫療的實支實付以三張為原則
(沒記錯變成理賠就是以收據一正二副為原則)
之前有一些保險的朋友哀聲遍野
說實支實付市場縮小了 不好賣了
這裡有一個問題大家可以想想
坦白說我也沒有答案

實支實付的意義到底是什麼

A損失補償
因為我支出了這些金額
所以我必須拿回來這些金額
這個之前很多先進也說過這個
不再多述

B保險理賠金之給付
這個 我比較不會去定義這個詞
簡單說
依據契約自由原則
我本來就可以買很多張保單
我也是有繳保費的
我有本事買了30張醫療實支實付的保單
當保險事故發生的時候
我的理賠條件成就
我保險也是不偷不搶花錢買來的
我花了1萬的支出
為什麼不能夠拿回30*1萬=30萬的理賠金額

我覺得兩種說法都有它的道理存在
但是以保險精神來說
可能A會比較符合實際情形
B的觀點可能就是所謂的超額利益

但是我有一些不同的想法
請大家指正
或許損失補償比較能夠符合大多數人的情感面的思考邏輯
但是回歸到一個問題
每張保單都有理賠上限問題
我今天假設得到怪病
一個療程要天價50萬好了
我的保額只有30萬
我今天做了10個療程康復
變成這500萬的實支實付金額
如果依據前面金管會的函示來說
我能夠也是不能夠得到完整的損失補償
但是如果不限制我的保單數量
我500萬可能會因為我投保了很多張實支實付而得到應有的補償
這是超額利益嗎?
我覺得這是一個很有趣的問題
何謂損失補償? 何謂超額利益?
這部分可以請大家賜教

(附註 因為保險法已經是年代久遠之前學的東西 有些名詞跟敘述可能不是很精確
可能要請各位指正與包涵)

結論
我覺得應該是要回歸道德危險的基本概念來做為理賠標準
雖然這個也是跟人性尊嚴 平等自由一樣都是打高空的概念
保險的意義就是用一個危險共同團體的概念來分擔風險
但是 如果真的有花費那麼多 而且我也有能力買那麼多
這個我覺得也沒有非難的點
以上
報告完畢

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