[問卦] 台灣護理的職業困境

護理人力問題由來已久，非三言兩語能夠說明，所以這篇文章很長很長，先跟大家說聲抱歉。

在開始前，先表明身分：
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一、受限的職涯發展與薪資成長
護理的職涯起於進入通常起於臨床工作，通常是病房，中部醫院新人純白班起薪約在3.5萬左右。護理人員之薪資成長來源有三：

1.年資
在台灣，護理年資的調薪幅度隨醫院而異，多數私立醫院或公立約聘護理師，年資調薪幾乎不存在，例外是公立醫院的公職護理師因具公務人員身分，年資調薪較為顯著。

2.護理進階
在台灣，護理進階有N0至N4，每個進階理論上代表具備不同能力，各醫院政策不同，通常每進一階月薪可增加500-1000元。而諷刺的是，第一年剛畢業N0護理師與第10年的N4護理師比起來，N4將擔負更多的工作（例如更多的教學與行政任務），但N4總加薪幅度累計可能不超過每月6000元，只能領幾乎一模一樣的薪水。

3.職務晉升
對於台灣護理師在急性臨床醫療場域的職務轉換，可分為三個主要分歧：
第一種是行政系，即轉職做行政管理職，逐步晉升：
　　組長→副護理長→護理長→督導→督導長→護理部正副主任
其中，於護理長往下，皆需要第一線持續主責照顧病人（俗稱卡team），除護理長以上大主管外，薪資成長也相對有限。

第二種為醫療輔助系，即經過訓練後轉職為專科護理師，專科護理師在不同的臨床場域中角色分歧巨大，例如在住院醫師充足的醫學中心，專科護理師可以只上純白班進行最低限度醫療輔助，甚至以醫療單位的行政事務為主軸。而在住院醫師不足的區域或地區醫院，專師則主要第一線照護病人、協助值班，與執行許多遊走在法律邊緣的侵入性醫療行為（俗稱procedures）。專科護理師的薪水與所承擔業務有很大相關，純白班的專師每月約在4-6萬間，若有值班可上看7-8萬，而越多的職務內容，同時代表更大的疲勞程度，與承擔更的高醫療事故風險。

最後一個系列是護理輔助系，轉職各類個案管理師、衛教師、傷照師，此類職務最大的優點是上班時間純白且規律，通常能夠把假休完，壓力不如臨床照顧病人大，但多數月薪不超過3.5萬元．甚至有部分不超過3萬，主打一個窮。

總結來說，在台灣，從進入護理職場第一天起，你的職涯未來就已經註定了，這是個一眼望到頭的人生，包含無法期待的薪水。反觀國外，以英國沒什麼人愛做的公共醫療薪資體系NHS pay band舉例，年資、職務提昇都會有相應且顯著的薪資成長。

二、相對低薪與常年不調薪
　　護理薪資有南北、醫院等級及班別差異，屏除公職，北部純白班年薪可達65萬左右，中南部純白班則多為45-55萬左右，整年多數上夜班的話，北部可達80萬，中南部可達60-70萬，純夜班則更高。大家可參考護理師叔叔於今年所得稅季進行的薪資調查。或是衛福部護理與健康照護司網站: https://nurse.mohw.gov.tw/cp-219-1906-cc685-2.html(新人平均月薪地區醫院為 $42,617、區域醫院為 $48,647、醫學中心為 $50,683。)

　　然而，這樣的薪資水平與我8年前的起薪完全一致，反觀基本薪資在2015年為 20,008元，在今年提升為27,470元。根據衛福部護理與健康照護司統計平均月薪5萬元計年薪為60萬（已含非經常性薪資），對照主計處工業與服務業受估人員薪資統計，在106年約為該年度平均薪資，在112年則已明顯低於平均月薪。在其他產業具薪資拉力的狀況下，護理工作完全不具薪資優勢，若算上通膨與房價，從事臨床護理工作更不是一個理智的選擇。

　　舉個臨床實例，前年從臨床離職轉為科技廠作業員的護理師學妹，入職第二年年薪就已超越中部區域醫院年資5年多數夜班的護理師學姊，她表示反正都是輪班，麼不乾脆去薪水高壓力小的地方輪（sign g 翁!sign g 翁!sign g 翁!）。

　　目前臨床場域，許多護理師會兼做直銷、美容等產業，待副業收入穩定，便會毫不猶豫離職，這類離職潮通常會帶走具臨床經驗的成熟護理師。而轉職投入醫美、長照與居家護理的比例亦不在少數，這類職缺薪水薪資至少均與一線急性病房白班相仿，醫美諮詢業績抽成更是可觀。

　　以健保目前可笑的急性一般病床住院護理給付約為每床每日800點來說，約等於每床每小時33點（因總額制度，一點約等於0.9元），恐怕是連猴子都請不起。又因龐大的護理人口基數，在醫療支出不提升的前提下，想要比照基本薪資幅度持續調薪基本上難以達成。

　　至此我們可以得出結論，在通膨與基本薪資不斷調升的大背景下，護理人力缺口將越來越嚴重。

三、紊亂的作息
病房護理通常必須參與輪班，然而在臨床普遍缺人狀況下，頻繁的班別論換已是常態，一個月至少有一至二次調整班別時差的機會。若悲慘一點，一個月被排三種班別，可能就要調整3-4次時差，在臨床調查中，護理人員約有70%有不同程度的睡眠障礙[1]。跟據臨床實際上的回饋，很多人在轉換班別的第一天幾乎難以入眠，並且還未上班便已感到十分疲累。在國外研究中，如此程度的主觀的疲勞，便已足以導致微小醫療錯誤發生率上升[2]。

四、 休假困難
護理師休假常有以下六個問題

1. 預假困難
臨床護理師有特定日期想休假通常使用預約休假日的制度（俗稱預假），即向主管預約下個月的某幾天想要休假，然而預約了主管不一定會准假，可能原因有很多：可能是輪班人力不夠；可能是太多人預同一天，你必須被犧牲；也可能單純就是護理長不想給你。

2. 最後一刻才產出的班表
醫界班表通常都在月底才發，很多單位甚至在該月最後一天的下午才將班表定稿，在不知道能不能成功放假的前提下，要叫人如何安排休假的私人活動？已經訂好飯店最後沒給假，只能取消認賠的情況也是所在多有。

3. 無法休到足夠的時數
通常醫院都是見紅就算放假，及假設6月紅字假日有10天則該月可以有10天休假，然而在缺人的狀況下，只要確保勞基法不超限，通常每月只能休6-8天，剩下的假變成時數累積，到年底連同特休一併以便宜的價格(約莫每小時200多元)賣給醫院。
而能休的假中，護理師還要花時間調整時差以適應休假後的新班別，以最討人厭的大夜轉白班（N off D）為例，你會在第一天的早上八點下班，並於24小時後的隔日早上八點上班，中間所隔的24小時，算一天休假。

4. 時不時會被臨時放假
當班病房住院床數不足時，由於醫院成本控制，會精算護理人力，叫多於的人臨時休假（俗稱P掉），而這類假會從被放假的人所累積的時數裡面扣，若沒有積假，則持接扣除特休（護理界喜歡叫”公休”）時數。

醫院的病床控制方式很特殊，除急診外還有預約住院，所以縱使大環境都在關床與急診壅塞，依然有可能在大小夜班或假日白班有足夠的空床用以P人(空下來留給隔日預約住院的病床)。

5. 無法掌控的特休
在床數低或人力相對充足時，為了樽節成本，主管會開始大肆將護理師的時數與特休消耗掉，然而你的特休依然並不一定會放在你想休假的時候。

6.無法臨時休假
因為班表通常卡得很死，所以臨時緊急狀況很難抽身離開工作，見不到臨終家人的故事也是偶有所聞。

總結來說，一位護理師可能同時
1. 拿不到想要的休假日期
2. 某幾個月休不到足夠的時數身體過勞出現狀況
3. 過幾個月後特休又被拿去臨時放假
4. 年底假放不完最後被便宜賣掉
簡言之，身為一個護理師，你的休假基本毫無自由。

五、 常態性超時工作與高壓超負荷運轉
護理師每日表定8小時工作，然而很少能準時下班，在完成當班事務與治療執行後，依法仍須完成各項紀錄。在不發生突發狀況的前提下，通常上班時數剛好勉強足以完成班內常態照護與紀錄，用句流行的話說，就是幾乎沒有備轉容量，然而各類突發事件在急性病房十分常見，且多數關乎人命。
護理師為依時段交接的工作，即上班時段內全責照護，必須盡量完成交接時間前已知的所有工作，若有突發事件或有新病人入院，作為一名主責護理師，你首先須花時間處所有以發生的待辦事向（縱使已超過下班時間），處理完畢後作成相應紀錄。
新手護理師普遍每日超時工作2-3小時左右，白班表定四點下班留到晚上七八點完成紀錄者所在多有，而成熟護理師每班超時1小時也是十分普遍。

然而在成本管控前提下，所有超時時數，極少能申報加班，若可以則通常申報不能超過一小時。下班普遍先打假卡再回頭完成工作，主管通常只會檢討你為何不能準時完成下班，而不問制度是否有問題。若膽敢照時打卡則會被院方關照打卡時間異常，要求提出具體檢討。

六、本職外業務多
護理專業理論上應專注在照護病人，然而在台灣臨床實務上，第一線護理師必須肩負各種其他事務，這類事務通常不以上班時數支應，需要額外花時間執行，即作功德：
1. 行政與品管
台灣醫院最愛評鑑，遇到評鑑時準備許多資料，平時也需要回復院方各種統計報表，針對各種品管閾值愈職進行統計，未達院方要求的項目也要進行檢討回復，若護理長能力充足，則相應事務落到一般護理師身上會較少，但也不乏頻繁指派下屬執行的主管存在。

2. 病房總務
病房器材與耗材盤點、儀器保養等等，通常分派每個人執行一部分。若耗材或設備有短少異需付相應責（賠）任（錢）。

3. 非醫療相關等臨時事件
電視不會開、電燈不亮、馬桶塞住、地上積水、遙控器壞掉、wifi不會連、wifi速度太慢、飯太難吃、隔壁床太吵、隔壁床打呼太大聲、隔壁死人想要換床等族繁不及備載，總之你想的到得所有抱怨客訴，第一線都是由護理人員處理，所有病人與家屬的不滿情緒，也多由護理人員承擔。

4. 假日上課
醫療從業人員的繼續教育被主管機關十分看重，因此衍生出各單位的各像受訓指標，即每個單位必須要有一定人數完成某項課程訓練，這類課程通常由護理長指派護理師參加，誠如前述，上班時間都已經不夠用了，更不用提花時間去上課，所以一旦被指派，通常需要利用自己假日出來上課（主管一定會讓你在該課程日期放假的，不用擔心喔<3），以完成單位的教育指標。

七、 缺乏尊重
護理師的不受尊重可分為病人端與醫療端
1. 社會層面的不尊重
因為祖師爺南丁格爾的故事，護理師的傳統精神被認為是奉獻與服務，社會地位在華人世界向來不高，在我任職的中南部醫院，許多病人家屬依然認為護理師就是負責把屎把尿，奉獻自己是理所當然的，頤指氣使也是時有發生。

2. 專業領域的不尊重
　　在古代的醫療模式中，醫師與護理師被認為是具一定從屬的上下層關係，然而護理專業發展至今，已成為一種獨樹一格的專業領域，當代醫療場域強調各專業間的合作而非從屬關係。然而在部分醫師依然會將護理人員當成部屬，以威權模式溝通。
　　此外，護理師主則照護病人，每天都要協調各醫療單位執行病人相關治療，與其他單位有臨床判斷差異、溝通衝突或甚至意外事件發生時，時常第一位被追責。而在護理師受他人情緒發洩或指責時，鮮有護理長官會保護部屬，多數只想息事寧人。

八、 多數中階管理層缺乏管理專業
護理專業養成中雖有行政教育，但從來沒有領導力相關訓練。多數護理長只能在升遷過程中自己摸索領導方法。
而中層主管上有院方壓力，當院方期待與部屬利益衝突時，多數護理長會選擇犧牲部屬權益，以威權迫使下屬接受政策。在矛盾與不滿蓄積時，多數護理長常以「我們以前更糟」、「大家要供體時艱」等等無效的方式試圖安撫下屬，使護理長與護理師常在決策上是敵對關係，而非身處同一陣線的夥伴關係。

在國外研究中，護理長官領導風格與護理師離職意願和病人安全都有相關，參與性領導(participative leadership)與革型領導 (Transformational leadership)可以降低護理師離職意願，而台灣常見的獨裁領導(autocratic leadership)會提升離職傾向[3]。
在許多醫院的同性質病房中，有些護理長領導的下屬滿意度總是較高，也會有相應較低的新人離職率(e.g.北榮神經外科某病房)。

九、 轉職風險與成本極低
當護理師長期身心俱疲、對未來職涯不抱期待又求助無門時，離職意願便會萌生。而其他領域的薪資拉力使損失護理師工作薪資的機會成本幾乎不存在，進一步促成離職發生。再者，護理的缺人環境使離職失業風險極低，畢竟最糟就是回到一線臨床工作，雖然我離職的同儕們在目前環境下幾乎沒人願意，尤其是內心已經燃燒殆盡(burn out)，身體又生病的夥伴們。護理在台灣現今環境，與其說是一門能賴以為生的專業，不如說是自由轉職的失業保險。

最後，我雖然還在臨床第一線與護理師們一起照顧病人，但已不在護理領域工作，離開護理超過六年，我沒有一天後悔自己的決定。畢業八年後的今天，仍在臨床第一線照顧病人的同學已是少數。離開臨床的朋友們，彷彿抵達彼岸，身體變好了，也快樂多了。

Ref:
1. 蔡佩臻, 林瑞香, & 徐秀. (2019). 加護病房護理人員睡眠品質, 靈性健康及其相關因素之探討. 護理雜誌, 66(4), 49-59.
2. Weaver, A. L., Stutzman, S. E., Supnet, C., & Olson, D. M. (2016). Sleepquality, but not quantity, is associated with self-perceived minor error rates among emergency department nurses. International emergency nursing, 25, 48-52.3. 3.Magbity, J. B., Ofei, A. M. A., & Wilson, D. (2020). Leadership stylesof nurse managers and turnover intention. Hospital Topics, 98(2), 45-50.

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