[心得] 「精神病房也會迎來清晨」台、韓差異

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認識「精神官能症患者」（neurosis)與「精神病性患者」(psychosis)
當我看近來這部火紅的韓劇時，我深深地感覺到，它把精神科醫療人員在處遇精神科患者的種種情況大致描繪出來，雖然劇情的演繹有些過於誇張，但也算掌握精神科患者的一些情態。本文並不打算解釋病人病理的情況，而在試圖讓大家知道，在觀看這部韓劇時，不要以為精神病院就是如此運作，如果韓劇忠實地描繪韓國的精神病院，但在台灣並不是如此。
我在精神專科教學醫院工作20年以上，是一位臨床心理師，也曾擔任臨床心理科主任近17年。在台灣，理解精神病患，可能要從兩個古老的詞彙談起，精神疾病的患者通常可分成兩大類，一類叫「精神官能病患者」（neurosis）；另一種叫做「精神病性患者」（psychosis）。前者，也就是精神官能症患者，通常他知道自己生病了（有病識感）；對現實世界的知覺及接觸大都完整，也就是說他對外界的感知，和我們一般人一樣，看到相同的東西，聞到相同的氣味等；他在社會中的角色也可維持，但可能表現不好，比如身為學
生還可以維持學生的角色，他的學習功能仍可運作，但可能被病症干擾而下降了；或者身為公司的一份子還能扮演好在公司工作的狀況，但也是被病症干擾而表現變差；相反的，患者精神病的精神病性患者，就沒有那麼幸運，大部分的時候，他覺察不出自己生病了；他對現實的知覺出現了問題，大部分的患者會出現幻覺，而其中又以聽幻覺為主，當然也有視幻覺或嗅幻覺，甚至體幻覺，亦有患者出現了沒有邏輯支持，但卻堅信它存在的一些特定想法（妄想），比如劇中金書丸患者，他堅信女主角就是「仲裁者大人」。所以精神病性患者，大部分無法覺察到自己生病了，他也無法和一般人一様，完全感知相同的世界；再來，他在社會角色的功能急速下滑，幾乎到失去功能的狀況，比如說身為學生無法學習；身為公司的一員，無法執行他的業務。

通常長期住院病人以罹患「思覺思調症」為大宗
為什麼要先對患有精神疾病的人做這兩大分類說明呢？因為在台灣，收治到要住院的程度，通常它的病況達到精神病性，而精神官能症患者，通常在門診治療即可，但也不排除精神官能症患者的病症已達到精神病的程度需要短期住院治療，這時這些病患會收治在「精神官能病房」和一般「精神病房」有所區隔，因為兩者因疾病的分類可能在人員配置及保護措施及活動自由度有所不同。就拿我們醫院來說，「精神病房」大多收治精神病性病人，而這些病人又以患有思覺失調症的病人居多，大約佔的8、9成，剩下的是情感性疾患，如憂鬱或躁鬱症患者在病況已達到精神病性的程度，如出現幻覺。而在韓劇中，或許要表現精神疾病的多元性，住院患者有社交恐懼症、憂鬱病、妄想性疾患、思覺失調症等病
人，或許他們的病症都已達到精神病性，不然這類患者組成在同一病房是少見的。再者一般精神科的病房，因收治大多是精神病性患者，都是封閉病房，一般沒有隨心所欲的行動自由。而且因疾病的病程發作程度，大部分的分類是「急性」病房及「慢性」（復健）病房，故名思義，在病症發展逐漸邁向「巔峰」時，會待在急性病房；等到病症走下坡，穩定下來，比如他的幻覺及妄想變得少量，不太干擾他的日常生活時，就可以視病人的個人條件，比如家屬支持度及功能恢復度，分流到「復健病房」、「日間留院」、「康復之家」、「社區復健中心」或「出院」。

台灣是以「五種醫療醫事」人員對精神病患治療處遇
當一位精神病患住院時，在台灣，是以「Bio-psycho-social」（生物－心理－社會」模式加上職能治療（occupational therapy ;簡稱OT)來治療處遇病患，所謂的生物面向，指的是疾病的生理面，對應的是開立藥物的精神科醫師及執行醫囑給藥，照顧病患生活大小事的護理人員；而心理面指的是疾病的心理層面，對應在醫院的是臨床心理師，他們對病患執行心理衡鑑及心理治療，像在劇中一直被媽媽控制的法官老婆，病患吳莉娜，就可能是心理師從心理層面解開致病因素的心理病理；在病患的社會面，對應的是精神科社工師，大都關注在病人和家屬間的關係狀況工作，比如教育家屬如何有效面對患有精神病的家屬，病患外宿的事項等。至於職能治療師（OT）則在評估患者功能回復程度，協助他
在復歸社會中，能發揮職業功能，在社會中有一席之地。若功能不足以復歸社會，那也會設計一些治動，讓病患功能不致持續退化。劇中，女主角和病患在打桌球，在台灣，大多會發生在職能活動中。
所以在台灣的精神科相關醫療、醫事人員有精神科醫師、精神科護理、臨床心理師、社會工作師及職能治療師五種人員來協助對精神病患的治療處遇，不像韓劇中只有醫師及護理那麼單薄，劇中女主角幾乎承擔了職能治療師、社會工作師的工作，甚至一些些臨床心理師的工作；而精神科醫師不僅開藥外，也承接了臨床心理師的工作。
在病房管理上，工作是類似的，如不能帶有任何有安全威脅的物品入精神病室，如水果刀、打火機等；給予藥物後，檢查嘴巴，確認吞服藥物吞服，而不是把藥藏起含在嘴裡；
在病患「動作外化」（acting out)時，呼叫支援人力制止，對病患加以鎭定約束，這些情況是大同小異。
劇中第七集所進行的團體心理治療，則是融合本國精神病院團體心理治療和心理劇的手法，對病患造成心理障礙的未竟事宜（unfinished business)進行治療處遇，在台灣，帶領者不見得是醫師，學有專精的五種治療人員都有可能是團體帶領者。

「出院」後的系統考量
而當物患出院時，在台灣會啟動「出院準備程序」，雖然大部分由醫師發起，但其他醫事人員會就其專業評估其合適程度，並據此在團隊會議上提出意見討論。就拿劇中患者金書丸的狀況，不僅是主責醫生評估他的精神病的症狀好轉可以出院，社工師及臨床心理還要評估病患出院後的社會、心理環境是否能「接得住他」。在我的經驗中，數十年之前，也曾犯下劇中金書丸病患的失誤，只評估到症狀的好轉，而沒有評估到病患出院後的心理、社會環境是否「接得住病患」，換言之，要考慮患者擺回生態系統是否能夠適應。以免因而造成病患症狀被活化而造成死亡的憾事。

迎來清晨就是「復元」（Recovery）
到底精神病患是否能走過黑暗，迎來清晨？其實和疾病種類、嚴重度、自我建設及家屬支持度很有關係。精神醫學有一個「復元」（Recovery）的概念，是一個讓病患重新認識自己、建立正面自我形象及重建有意義生活的康復過程。病患的復元，並不是回到原來自己生病前的身心狀況和社會位置，而是透過治療、病患及家屬的努力，重新找到生命的目標，站穩社會的新位置。在台灣，前面已經陳述過，住院的精神病人大部分已達到精神病性的患者，沒有病識感、現實知覺有問題、自身的能力功能降低了，常需要被人照護，而長期居住在慢性精神病房。但是，致力於復元過程，我們發現有的人開始有病識感，可以居住在開放自由進出的病房，本來在保護性的環境工作，可以進階到尋求社會中和一般人的工作環境等級工作，或是發展出自己特色的事情，近年來，我們醫院常毎年在中正紀念堂展出「我是藝術家」就是一個例証，藉由訓練病人製作陶藝或畫作，展現病患的內在精神狀況過程，其作品水準相當於當代藝術作品；而在國外，患有精神病但卻享譽國際的日本藝術家「草間彌生」，也是一例。
所以當我們接觸精神病患時，不要被不容易理解的精神症狀給嚇壞了，而是能見到在症狀背後，演繹著你我都有可能發生的受苦經驗，而你正在見證生命的另一種特殊的樣態，告訴你生命中會發生的狀況。
註：更多內容可參考「穗波心理師談情說愛」podcast EP57: 特輯-心理師看「精神病
房也會迎來清晨。
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