Re: [新聞] 印度嚴重交通事故 火車相撞至少207死、

轉角國際 2023/07/25 吳宗霖
印度293死出軌事故調查（上）：安全系統失靈與「跑錯線的火車」
https://global.udn.com/global_vision/story/8663/7324176

轉角國際 2023/07/28 吳宗霖
印度293死出軌事故調查（下）：一味買新火車，宣傳勝於安全的失敗鐵路改革
https://global.udn.com/global_vision/story/8663/7331755

----

印度一起造成293人死亡的火車出軌事故震驚國際，事故發生後的第一時間，印度官方便

指稱事故是人為導致的悲劇，事件以「技術人員疏失」定調，調查報告出爐之後，也將事

故原因歸咎為維修不善，導致鐵路所使用的電子連鎖系統發生錯誤——這起事故是印度21

世紀以來最嚴重的鐵路意外，為何本應保障鐵路安全、具備防呆機制的系統，竟成為悲劇

的導因？

位於印度東部奧里薩省（Odisha）的巴拉索爾（Balasore）於2023年6月2日發生嚴重鐵路

事故，該事故涉及印度東南鐵路公司（South Eastern Railway）共3列車次的出軌與衝撞

。這起事故最終造成293人死亡，約1,200人輕重傷，目前尚有40多具遺體無人認領。

事故發生當下，印度官方曾立即表示這起事故是「人為因素」所造成，但沒有說明是在哪

個環節發生的人為錯誤，當時印度鐵道部長維許那（Ashwini Vaishnaw）接受當地媒體採

訪時表示，「這起意外的發生是因為電子連鎖系統的『變化』所導致」，「我們已經找到

事故的原因和該為此負責的人」，並且在事故現場記者會宣佈將由高層級的專業調查組織

來進行事故調查。

包括隸屬於印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的鐵路安全委員會（CRS）以

及印度中央調查局（CBI）都會各自進行調查，維許那表示在最終調查結果出爐前透露細

節「並不合適」。

6月29日左右，CRS已完成報告提交印度鐵道部，但是鐵道部對外表示，尚不會公佈報告內

容，以免「影響或干擾」另一個調查機構CBI正在同步進行的調查：「我們將充分審視這

兩份報告，並對事件進行全面評估後採取一切必要措施。」

雖然官方並未正式公開報告內容，但是印度最大通訊社《Press Trust Of India》（PTI

）透過管道取得相關消息，披露CRS的調查結論為「號誌和通訊部門（S&T）的技術人員以

及行車部門某些值班人員的多重人為疏失所導致的」，並稱「這起事故本來完全是有機會

避免的」。PTI的報導也獲得《路透社》、印度當地媒體如《India Today》、《The

Hindu》等引用並確認。本文以下提到的CRS調查報告，亦引用《PTI》所提供之資料。

這起事故之所以如此嚴重，主要是因為這其實不是「一件事故」，而是多層次的複合事

故，主要分為兩個階段：

第一階段為，客運列車進入錯誤路線而造成直接衝撞出軌：一列從加爾各答（Kolkata）

開往清奈（Chennai）12841車次的「科羅曼德快車」（Coromandel Express）於6月2日晚

間7時左右因「號誌異常」，而進入了巴哈納加巴扎爾車站（Bahanaga Bazar station）

調車與放置停留車用的環狀側線（loop line），原本應該進入正線的科羅曼德快車以時

速約127公里的速度衝撞上了當時停留在側線上的貨運列車，造成科羅曼德快車前段車廂

（包含機車頭）出軌，並至少有3節車廂翻覆在鄰線上。

第二階段的事故是：科羅曼德快車翻覆的車廂，以時速120～130公里上下的速度，撞上了

鄰線一列幾乎同時間從反方向開往豪拉（Howrah）的「豪拉特快車」（Howrah

Superfast Express）最後兩節車廂，因此又造成豪拉特快車多節車廂出軌。

由於第二階段的衝撞來自第一階段的連鎖效應，且僅發生在短短數分鐘之內，很難透過操

作上即時反應而完全避免，因此事故的調查重點在於找出第一階段事故的成因，也就是：

為何客運列車沒有行駛在主正線上，卻進入了停留車佔用的側線？

CRS的調查報告確認了事故的來龍去脈：「經過審慎考慮所有呈交的記錄、現場的檢視觀

察結果、行車記錄器的數據分析，以及整個調查程序中所蒐集到的證據與資訊，（我們）

得出了結論…這起衝撞事故是由於先前在車站北邊，Gooty調車場附近的號誌繼電器室所

進行的號誌迴路設定、以及在更新第94號平交道遮斷桿自動升降裝置的施工時，出現的疏

失所致。」

報告指出，繼電器室的號誌迴路邏輯有重大錯誤，以及平交道施工損害了電纜設備、軌道
電路也是草率安裝，「這些疏失導致號誌機向12841號列車（科羅曼德快車）顯示錯誤的

號誌，上行主正線的出發號誌機顯示綠燈，表示列車可進入該正線，但是切換上行主正線
和上行側環線的17A／B轉轍器卻被設定為以側線為定位；這個錯誤導致12841號列車進入

了側環線，最後與停留的貨運列車發生衝撞。」

也就是說，由於號誌人員在電子連鎖系統（EI）的迴路邏輯工程方面，寫錯了韌體或是接

錯了線，所以導致號誌機顯示的號誌與實際可行駛的路線並不相符（試著想像一個高速公

路的匝道把北上的車子全都引導進了南下的路線）。

至於司機員遵照號誌行車，並未超速（該路段主正線速限是時速130公里），只不過這個

號誌是完全錯誤的——因此司機員基本上並無疏失（印度鐵路局也在事故後第一時間證實

此事）。

除了CRS的調查報告以外，CBI也正針對該起事故當中是否存在蓄意犯罪、反社會或恐怖主

義活動、以及釐清相關人員與事故之間的罪責關聯等，預料應不會有對於事故成因作技術

面上的大翻盤結論；據印度媒體報導，目前已有兩名號誌工程師以及一名技術人員被認為

對於EI系統的錯誤有相關責任並以涉嫌過失殺人罪以及滅證罪遭到逮捕，另有四名鐵路人

員遭到停職，分別是事故發生當天的值班站長、巴拉索爾地區的監工、號誌員以及一名號

誌與通訊部門的助理工程師。

電子連鎖系統（Electronic Interlocking System，EI），指的是現代鐵路安全系統中

的一項核心技術，也是軌道上各種自動化設備最基本的架構。概略來說，電子連鎖系統是
把軌道上的號誌機（決定列車能否開行、以及用何種速度行駛）、轉轍器（決定列車行駛
的路線）、軌道電路或計軸器（偵測列車的位置）等三個主要行車設備的訊號整合成一個
系統，透過寫入電腦韌體進行各種設備之間的通訊查核，以確保列車不會重複進入已經有
列車的路線或是區間，同時也可以自動化控制各項設備，增加行車的效率。

電子連鎖系統主要的運作方式大概是這樣子的：當軌道電路或計軸器偵測到某個區間已經

有列車存在時，這時候號誌機就會顯示險阻（紅燈）告訴該區間前後的列車以及車站不許

進入該區間，另外車站的轉轍器也不會扳轉、亦不能被手動扳轉至進入該區間的方向，以

避免列車進入錯線。如果前方的區間沒有列車存在，那麼號誌機就會自動顯示允許進行的

號誌（通常是綠燈或黃燈），而轉轍器也會自動扳轉開通至列車應該行駛的路線上。

透過這三種基本設備的互相偵測與查核，經由電腦演算的電子連鎖系統會達成一種自動化
的安全防護方式，也就是所謂的「故障自趨安全」（Fail to Safe）原則，因為各種的行

車設備互相聯動並且彼此牽制，只要其中一個設備的條件不成立，其他的設備也就跟著無

法變更，所以設置電子連鎖系統最重要的目的，就是讓行車設備自動成立安全的行駛條件

，如此一來就算是行車人員不小心操作錯誤，也會因為系統的防呆機制而讓操作無法執行

。

因此，這次事故中，科羅曼德快車進入錯線並非車站或是調度中心的行車人員操作不當，

而是號誌設備從根本上就發生錯誤。不過，依印度政府所定調的「人為疏失」釀禍來說，

與其說責任在於維修出錯，不如更多地回頭檢視當局對鐵路安全的漠視...。

-------

印度當局針對發生在2023年6月2日、20多年來最嚴重火車出軌事故進行調查，調查報告

一個月內出爐，直指事故原因是號誌系統從根本上發生錯誤，本應用來強化安全的電子連

鎖系統失靈——然而，在事故前早有多個跡象指出電子連鎖系統存在問題，若問題被及時

處理，這起造成293人死亡的悲劇本可避免。而對多年來大力宣傳鐵路安全改革的印度政

府而言，事故的發生和調查結果，也就不啻是重重的一巴掌。

隸屬於印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的鐵路安全委員會（CRS）報告指

出，在這次嚴重事故之前，確實是有一些跡象，「雖然號誌施工有誤，但如果巴哈納加巴

扎爾車站站方有將17A／B轉轍器發生的的重複異常狀況通報技術人員，他們本來是可以追

蹤到17A / B轉轍器的El邏輯訊號是錯誤的」，因此後續調查中也將由CBI查明是否有車站

行車人員或是鐵路公司的操作流程疏失。

另根據印度當地媒體《Outlook》的報導，早在2023年2月初，差點發生一起和這次奧里薩
省幾乎一樣的事故。當時行車控制系統讓一列對號快車轉換到貨運列車駛來的一條路線上
，由於司機員警覺到此事而及時將列車停下，才避過大禍——如果這起事故發生了，那將

會是一起嚴重列車對撞事件。

當時，負責這段差點出事路段的西南鐵路（Western Railway）的區經理，在2月9日的內

部文件中，提到了這一事件，指出事件表明「系統存在嚴重缺陷，列車按照正確的號誌發

車後，控制面盤上的行車路線卻還能變更，這已經違背了『連鎖』的基本原則。」

對於電子連鎖系統故障的問題，CRS的報告中認為，繼電器室的維修工作並沒有得到車站

的軌道電路圖或號誌連鎖圖等原始圖樣，這是一個「導致錯誤佈線的錯誤步驟」，並補充

說，現場的監工修改了電路圖，導致在維修之後也沒有辦法回復原來的電路佈線。

調查報告還提到，2022年5月16日，與本次事故列車同屬東南鐵路公司哈爾格布爾地區（

Kharagpur Division）的Bankranayabaz車站也發生過類似事件，原因是接線錯誤和電纜

故障，報告內文指出：

「如果在這次事件發生後立即採取糾正措施來解決接線錯誤的問題，巴哈納加巴扎爾車站

的事故就不會發生。」

種種跡象顯示，各地路線上的電子連鎖系統早就已經出現無法正常鎖定的問題，但是鐵路
公司與監理部門並沒有積極處理。對此，CRS在調查報告中建議應該盡快啟動更新號誌電
路的佈線圖、以及相關的技術文件和現場設備的標籤辨識。而進行號誌更新相關工作應遵
循標準作業流程，對所有電路的任何更動都應使用審核過的電路圖並在相關主管在場的情
況下進行；施工結束後、恢復正常行車之前應配置一個獨立的團隊來檢查和測試修改後的
號誌系統等相關設備。

當鐵道部長維許那（Ashwini Vaishnaw）將釀禍的「人為」錯誤，界定在技術人員的施

工疏失時，印度國會則有不同的看法，認為人為錯誤的根源應該來自於鐵路公司的管理層

與政府高層。

印度聯邦議院議員賈伊拉姆（Jairam Ramesh）在個人Twitter披露了CRS的部份報告頁面

，並且對其做出回應：「這就是我們長期以來一直在說的。在關注Vande Bharat列車（印

度政府近年來大力推動的短途半高速列車路線計畫）的通車、新型的子彈列車、和專業部

門拼拼湊湊的熱潮中，莫迪政府在鐵路安全的基礎設施議題上實際上卻是『全面棄守』，

因為這些議題不會被拍下照片和成為頭條新聞。」

「顯然，奧里薩省的悲劇是人為錯誤，但其根源是管理失敗，其中包括政治領導層。該怎

樣才能使印度鐵路全面的重回正軌？」

在印度國大黨（AICC）總部舉行的記者會上，發言人蘇普麗亞（Supriya Shrinate）也

針對執政的印度人民黨（BJP）以及CRS的報告進行了抨擊，並表示政府有責任確保鐵路行

車安全：「我們呼籲民眾不要落入熱食餐點供應和新的Vande Bharats列車的話題陷阱之

中。確保鐵路旅客的安全才是首要之務，政府有責任確保人們安全抵達目的地，而不是一

直在炫耀新的車子。」並補充道：「政府的所有謊言都在這份報告中一目了然」。

聯邦院議員兼草根黨發言人德瑞克（Derek O'Brien）表示：「印度的旅客列車被忽視，

到現在仍然是移動太平間。在國會裡，反對黨經常對嚴重問題發出警訊，並提出建設性的

意見，但沒有人聽，因為公關宣傳永遠優先於乘客安全。」

人民院議員馬尼卡姆（Manickam Tagore）更是大力抨擊政府，質疑維許那如何心安理得

，因為「他的不作為，殺死了數百名相信自己可以活著回到家的旅客」。

根據《紐約時報》專欄，印度政府近年來不斷大動作宣傳鐵路安全改革措施，上一個財

政年度（2022年），印度政府在該國鐵路系統上的支出接近300億美元，較前一年增長15%

。

然而，總預算雖大幅增加，用在基礎設施的金額比例卻是縮小，印度審計部報告指出，用

在鐵路軌道相關設施更新的金額不斷減少，部份官員甚至沒有把預算執行完畢，鐵路支出

又大多用在一些「非急迫性」的項目上，像是買新的機車、車輛、相關宣傳工作，而非將

號誌系統升級，這導致了過去四年來頻繁的鐵路事故。

火車出軌始終是印度鐵路事故中最大宗的案件，根據印度政府2019到2020年的鐵路安全報
告書資料顯示，出軌佔了全部鐵路事故的70%，高於前一年度的68%。（其次是火車起火和
衝撞，分佔事故總數的14%和8%）。

然而基礎設施的更新確實是可以達到效果的，近年來印度透過改善號誌系統、軌道端基礎
設施以及消除無人看守的平交道而大幅提高了安全性。根據印度鐵道部在世界災害管理大

會（World Congress on Disaster Management）上提交的報告指出，出軌事故在印度有

顯著的減少，從2011~2021的十年中，平均每年「只有」50多起出軌，在此之前，從1980

年到2000年左右，印度平均每年出軌的案件量高達475起。

曾三次擔任鐵道部長的在野黨西孟加拉省省長班納吉（Mamata Banerjee）表示，列車上

沒有安裝列車自動防護系統，否則事故是可以避免的。這指的是印度自行開發的Kavach系

統（相當於其他國家的ATP列車自動防護系統），但是列車自動防護系統也有侷限，如果

軌道端裝置失效，列車端的系統同樣沒有辦法發揮功能。更何況此次印度出軌事故就是在

軌道端接錯線，電子連鎖系統根本沒有查核到錯誤，那麼即便有安裝車上系統，其實也無

法防止進路錯誤。

當硬體設備系統不穩定時，能夠填補所有細節並且平衡系統問題的就會是鐵道從業人員了

。

聯邦院議員比諾伊（Binoy Viswam）投書當地媒體，表示他多年來不斷在國會內外對政府

提出建言，以及多次去函鐵道部長，要求政府重視鐵路安全以及Vande Bharat等豪華列車

通車後造成的遷徙正義以及貧富差距等問題，但是都在政治派別的習慣性反對下遭到漠視

。

比諾伊提到：「莫迪政府對新自由主義、私有化和裙帶資本主義的依賴造成了我國安全相

關職務的巨大短缺。鐵路也不例外。截至2023年1月的資料顯示，有多達30多萬個公部門

約聘職缺。這些空缺包含負責安全、維護和工程的職位，光是在中央區鐵路（Central

Railway），28,650個缺額中就有14,203個員額屬於安全職類。」

前鐵路工程師、退休鐵路號誌工程師協會（IRSE）行政官員維爾馬 （Alok Kumar Verma

） 表示：「適當的檢查、維修以及細緻的列車控制等基本工作至關重要…所有相關現場

人員都應該獲得足夠的封鎖維護時間和後勤支援，例如材料和人力的準確運送，故障診斷

和維修的技術支援，值班站長、司機員、保全、道班工、號誌人員等都應該得到足夠的休

息」。

維爾馬補充，設施維護不足問題的根本原因是「關鍵路線的嚴重壅塞」，「這個問題會造
成列車誤點、行車順序混亂等連鎖反應，還有升級各種技術和提供良好的工具也同樣重要

。」

印度媒體《The Hindu》於5月31日一篇頗具先見之明的報導指出，鐵路當局擔憂事故率上

升，已要求鐵路公司的高層主管「嚴格評估工作人員的工時，特別是東岸鐵路和東南、中

央鐵路，並應緊急作出修正」，而6月奧里薩的出軌事故正是發生在東岸鐵路的繁忙區域

。

鐵路系統，尤其是事故，長期以來一直影響著印度政治人物的命運——鐵道部長一直是最

搶手的內閣職位之一，因為它在工商界非常具有影響力（因手上大筆的基礎設施預算），

當印度朝野政治人物都仍然把鐵路安全問題聚焦在一般設備的採購上，「人」在鐵路系統

中的重要性似乎還是未被注意到。

缺乏對於從業人員的制度協助與設備輔助的思維，以及鐵路基礎設施的持續落後，或許就

是為何印度政府雖然已經透過改善部份基礎設施而大幅降低事故發生，卻還是避免不了這

一場嚴重悲慘事故的原因；儘管現任印度政府確實有將鐵路安全放在自己的政策宣示中，

但此次事故的發生，似乎都在提醒印度政府和關注這起事故的所有人，或許還是有一些重

要的環節被忽略了。

--------

結果最後原因是信號線接錯，直接把火車導去撞車

這種情況下大概只有靠司機才能糾錯了，但偏偏這次側線上就停著一台貨車

司機大概也反應不過來，慘

--

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.160.5.144 (臺灣)