Re: [討論] 給PGY的插管建議之一:不要怕,早點插
還是回文說明比較清楚、幫補DNR觀念
只有末期病人才有不予急救的考慮
→ 所以不是末期的病人,都要急救!
→ 法律規定需要兩位相關專科醫師認定末期病人且在病記載
→ 是不予急救、不是放棄急救
(回到末期定義,因為不管有沒有急救或其他醫療措施,末期病人在近期內都會死亡
所以沒有放棄問題,是為了善終而不予急救)
所以宣導觀念是
手上有末期病人→病歷註記好、招開家庭會議確認病人家屬末期醫療抉擇
→ 本人簽的是〝預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書〞(公版)
家屬簽的是不予急救同意書or撤除維生醫療同意書or whatever 各自醫院各自版本
→ 病家想救到底多拚點時間的就盡量拉時間,病家想善終的就幫忙善終
想招喚各院安寧團隊就招吧、幫醫院衝一下醫中任務指標
至於鬼故事
簽了不予急救同意書而沒救最後家屬反悔被告的
不會比
簽了預立安寧意願書而多救最後家屬反悔被告的
還恐怖
至於手上有末期病人但放著不處理而雷炸到值班的
這種就大家應該經驗豐富不用多說
※ 引述《DrCheLun (許哲綸 新陳代謝內分泌)》之銘言:
: 說到內科值班最害怕的事情,呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。
: 或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多,
: 我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事;
: 總覺得插管之後就接著氣切,接著長照,接著就是苦難的開始。
: 但真的去過加護病房後才知道,
: 大部分急性呼吸衰竭插管的病人
: 在良好的照顧和治療下,
: 是可以成功脫離呼吸器,拔管康復的。
: 因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的(call學長來)插管,
: 是能讓醫療方、病人、家屬
: 都更有餘裕面對疾病的傑出一手
: 那麽,以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因:
: 一、插管是標準治療
: 醫師法第 21 條就寫明了:
: 「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」: 而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件,
: 插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。
: 所以有些醫院不會看到插管同意書,
: 只有放棄急救才絕對需要同意書,
: 因為插管法律上是必要的措施,
: 放棄急救才是例外。
: 換句話說,你不會因為插管而被告,
: 反而原本放棄急救後,家屬反悔提告的案例還不少,
: 不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師,
: 應該每個都能講出很多故事……
: 其實在病解時會發現,
: 很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣,
: 怕插下去之後就無法回頭,
: 彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路
: 但現在法律制度相對完善,
: 如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人,
: 還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。
: 就連大家視若洪水猛獸的氣切,
: 如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器,
: 待病情穩定出院後,也可以請外科醫師評估,
: 將氣切造口手術修補回來。
: 所以插管不是不歸路!這個觀念很重要!
: 不過就像所有的醫療處置一樣,
: 插管前一定要做好告知的義務,
: 且臨床上也沒有絕對的事。
: 所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件,家屬也有意願,
: 只是之前沒正式走完流程,
: 那麽還是可以快速地討論出共識,選擇不急救
: 但臨床上最困擾的還是一個事發突然,
: 家屬無法決定,病人又喘到不行命在旦夕的情況。
: 這種時候為了保護自己和病人,最好還是盡到告知義務後趕快插管!
: 二、插管與呼吸器的好處
: 在病解時,我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭,
: 呼吸器就是後勤補給。
: 我們用抗生素作為武器和病原體打仗,
: 但如果糧草–也就是氧氣–不夠,
: 仗還沒打完就彈盡援絕了。
: 因此呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給,
: 讓我們有更多時間對付病原。
: 不過插管也對治療有幫助。
: 侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工;
: 正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開,
: 有利氣體交換和排痰,
: 氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。
: 而對病房醫師來講,
: 插管的好處也很多。
: 雖然剛插完管會有一段不穩定期,
: 但通常等呼吸器與病人磨合好,
: 加上適當的鎮定劑給予後,
: 整體生命徵象會比插管前穩定許多,
: 再也不用盯著血氧心情跟著上下起伏。
: 且最重要的是:
: 插管後下一步就是盡快轉到加護病房,
: 而轉床交完班後就是ICU的事了,
: 等你月底換team前大概都不會看到他^^
: 三、 越晚插管,越難插管
: Intubation是一個有風險的procedure
: Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣
: 且sedation會抑制自主呼吸
: 因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人
: 在過程中可能會有更嚴重hypoxemia,
: 進而大大增加出complication的可能。
: 而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。
: 相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。
: 所以對於hypoxemi的病人,
: 如果預期會變差,
: 最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。
: 以我的習慣,在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。
: 如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue,
: 就會讓intubation 的risk增加不少。
: 尤其如果你是白班的當科,
: 更該儘量在白班人力充足時及早完成,
: 這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率,
: 病人也會安全許多
: 總而言之,
: 希望大家不要再害怕插管這件事。
: 在覺得有可能符合respiratory failure的情況時,
: 可以及早向上線求助,
: 評估是不是需要插管,
: 千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛!
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就一堆人觀念有問題==
沒錯!是不施行,不要再叫家屬放棄了
推
53
Re: [情報] 統神糖尿病確診其實疾病本身不恐怖 恐怖的是後續的併發症 如果拖到後期更可能導致失能 這不僅僅病人痛苦也會拖累家人 不過我們有幸在台灣3
[問卦] 有病人自主法跟安寧療護為何需要安樂死台灣有病人自主權利法跟安寧療護為何還需要安樂死? 依病人自主權利法規定,完成預立醫療決定的民眾,若未來某天成為末期病人、永久植物人 、極重度失智,或發生不可逆轉昏迷及其他經中央主管機關公告重症,可以選擇接受、拒絕 或撤除維持生命治療、人工營養及流體餵養。5
Re: [問卦] 心梗加腦中風 接下來會怎樣應該會有簽不急救同意書 不過狀況還是百百種,台灣因為有健保,轉成長期臥床的可能性非常大 其實臥床如果沒有很勤勞翻身,最後會褥瘡各種狀況都會令家屬很難受 這真的有碰過的家屬才知道有多棘手 是否學學北歐紐等,對於不可逆的給予的醫療手段減少些,加速病人自然RIP。4
Re: [新聞] 自己的生命自己做主 「預立醫療決定書」補充一下,不只是永久植物人,預立醫療涵蓋的範圍還包含末期病人、不可逆轉的昏迷、 極重度失智、及其他中央主管機關公告之重症的狀況。 對於收取門診諮詢費用一事,半天門診可能只能辦三到五場諮詢,但是醫生在疾病門診可 以看很多病人,畢竟醫院不是慈善機構,收取費用無可厚非,期望未來可以有調低的機會 ,才可以推廣開來。3
[討論] 單身如果生病死亡可以先預先簽署哪些文我單身, 沒結婚沒小孩, 如果生病受傷到無法自理的地步, 大概沒辦法自行到外面走走、只能躺床、或需要拄拐杖行走就不會想活了, 自己已經簽好:1
Re: [問卦] 其實,人最後能在家裡過世的,很少吧?其實還是有 我阿公就是這樣 他是癌症,多次進出醫院,還曾經吃安眠藥自殺被救回 最後臨死前送回家裡,之後喪禮也在家裡處理- 原文恕刪 目前在臨床照顧之外,針對不便就醫.行動不便無法自理的患者,醫師能夠到宅看診,護理師能在宅照護病人,也就是居家醫療居家護理的模式,甚者對末期病人也有安寧居家療護;在末期有安寧的醫師及護理師能到家給予症狀控制及舒適,甚至臨終時給予遺體護理等等。 我其實很佩服這些把病人接回家照顧的家庭,承擔起這些責任和壓力,只為了可以讓病人在家渡過最後的日子,能多一點家人的陪伴,能有支持系統真的超重要啊!疫情後看到染疫病亡而無法見最後一面的家庭,遺憾一定也很多,唉 講到這個好像也可以聊有點預立醫療諮商(AD)的部分,就是可以事前表單醫療意願的溝通過程,讓團隊和自己的親屬了解當你自己符合特定條件、意識昏迷或無法表達意願時,得以提供適當的照顧訪方式。 希望大家都平安啊!(草率結尾