[理賠] 實支實付

zivking05/10 14:02「檢查」，其實不用調閱就診紀錄，也不用討論保64，答案

zivking05/10 14:02就是不理賠

zivking05/10 14:04然後你申訴保險公司就願意賠，就算要簽什麼同意書，簽就

zivking05/10 14:04對了，因為本來就不用賠而你賺到了，不要再嘰嘰歪歪什麼

zivking05/10 14:04消費者權益，直接評議你也不會贏

MOMO047805/10 14:07健告的時候 有告知公司疾病問題嗎

MOMO047805/10 14:26如果是109/12/25投保 那就會往前兩年有沒有就診資料

MOMO047805/10 14:27那可能保險公司 在107調到你相關就診資料 跟次理賠相關

zivking05/10 14:27染色體跟生長激素檢查是針對疑似生長遲緩小朋友的檢查？

zivking05/10 14:28如是，那就不用理賠

zivking05/10 14:28保險公司用保前疾病或64條根本牛頭不對馬嘴

BoyceChu05/10 14:29這樣應該算既往症不賠

MOMO047805/10 14:29保險公司就會認為你沒有告知~~~就故不理賠

MOMO047805/10 14:29不過這次全球讓你陪這次 之後相關症狀就不會理賠 除外

zivking05/10 14:30127已如您所述，已經醫院檢查為正常不能認為疾病

dopeyaeen05/10 14:31傻眼！本來就不理賠的東西，保險公司願意賠給妳了！你

dopeyaeen05/10 14:31就要知福了

zivking05/10 14:31所以不用討論保64，因為你們沒有隱匿遺漏或不實告知

Answerme05/10 14:32107年12月25日-109年12月25日屬於2年内須健康告知有無

Answerme05/10 14:32"健康檢查"異常並被建議接受其他檢查項目

zivking05/10 14:33問題在條款必須是疾病或傷害，經醫師治療、診療、手術，

zivking05/10 14:33保險公司才需要負擔給付責任

zivking05/10 14:34檢查沒有異常是要告知什麼鬼

zivking05/10 14:35所以本來賠不到，但保險公司願賠給你，就算沒法理直氣壯

zivking05/10 14:35，但金額不算小，簽了也無妨，硬要爭，你上評議法院都非

zivking05/10 14:35常不容易勝訴

zivking05/10 14:37而我認為，你的法感跟邏輯勝過這串幾個保險業務員了，應

zivking05/10 14:37該掌聲鼓勵

Answerme05/10 14:43g了一下中小學的生長遲滯轉介醫療通知的確是依照健康檢

Answerme05/10 14:43查實施辦法發出的，至於中小學的健康檢查算不算的上是健

Answerme05/10 14:43康告知定義的健康檢查範圍，我不太知道

zivking05/10 14:51檢查辦法是只針對國教學生的檢查範圍跟項目的法規命令，

zivking05/10 14:51而且原po也說後續追蹤檢查正常了，是要告知什麼？這點若

zivking05/10 14:51有疑問，一般保險法教科書在要被保人義務章節都有寫，答

zivking05/10 14:51案就是追蹤檢查後正常則為免告知，老實講，原po說理跟法

zivking05/10 14:51感真的很不錯，顯見他有認真做功課，各位業務員要拿出專

zivking05/10 14:51業的樣子，別讓消費者看笑話了

zivking05/10 14:54當看到的案件事實是接受「檢查」，而消費者主張「理賠」

zivking05/10 14:54，此時第一聯想應是「違反告知義務」，還是「契約責任範

zivking05/10 14:54圍」？好好想想

Answerme05/10 14:58我就一般保戶啊先聲明 不過有大家公開討論有長知識拉

amilus825005/10 15:00真的建議你評議

zivking05/10 15:00樓上評議聲明為何？

komoki05/10 15:01想借問z大，如果抽血檢查說是自體免疫甲狀腺炎，目前體內

komoki05/10 15:01有抗體，但T4、TSH都正常只要定期追蹤，就不算疾病不在告

komoki05/10 15:01知範圍內呢？

Answerme05/10 15:01畢竟健康告知白紙黑字沒有寫"2年内後續追蹤檢查正常"不

Answerme05/10 15:01須告知，投保時怎麼會知道

zivking05/10 15:02那就要告知 to K

amilus825005/10 15:05我不靠這行吃飯，怎問我哩？如果發問者不想簽，那不是

amilus825005/10 15:05應該建議走評議嗎？

zivking05/10 15:06葉啟洲，保險法實例研習增訂五版，p.146

amilus825005/10 15:06https://ods.foi.org.tw/ 看這個配飯

Answerme05/10 15:08依這個邏輯單純看2年内中小學健康檢查也要告知吧，賠不

Answerme05/10 15:08賠契約責任是另一回事，我就不涉入各位互稱彼此業務對契

Answerme05/10 15:08約責任的專業

zivking05/10 15:09妳叫人家去評議，那你評議的理由跟主張為何？講不出來還

zivking05/10 15:09叫人家評議，叫消費者抱著期待然後受傷害？不靠著行吃飯

zivking05/10 15:09但也要對自己言行負責

zivking05/10 15:10藍色打勾是給大寫的A

zivking05/10 15:10https://i.imgur.com/bCgHC1K.jpg

Answerme05/10 15:12所以中小學健康檢查 未以文字明列即算語意未明確嗎

zivking05/10 15:13原po說後來有到醫院追蹤檢查為「正常」，，你可以往上翻

zivking05/10 15:13，一直凹中小學生檢查辦法真的很難看

Answerme05/10 15:13我不太懂而已 畢竟健告就只印"健康檢查"

Answerme05/10 15:14健告項目就沒問後來追蹤是"正常" 還異常

zivking05/10 15:15你在保險板是老屁股耶，你確定你問是什麼問題？

zivking05/10 15:16笨不笨我是不知道，但原po的回答你故意視而不見硬凹是顯

zivking05/10 15:16而易見

Answerme05/10 15:16業務和保戶互相討論也沒什麼難看吧，長知識不需要言語霸

Answerme05/10 15:16凌別人

zivking05/10 15:17https://i.imgur.com/b9hrkOw.jpg

zivking05/10 15:17霸凌？你要不要查一下字典霸凌的意思？

Answerme05/10 15:17你的發言顯而易見的只是你的情緒

Answerme05/10 15:18是啊 越是老id你就越是這麼的霸凌

zivking05/10 15:19情緒？你是指我對胡說八道的不客氣嗎？

zivking05/10 15:19這叫霸凌？這叫看不起吧！

zivking05/10 15:21對胡說八道的老屁股、業務員為何要客氣？但你說對了，消

zivking05/10 15:21費者的問題我會很認真的回答，因為這是他們應得的

Answerme05/10 15:21你只是在無差別發洩情緒而已根本不知道誰是誰

zivking05/10 15:23幾個老皮股我認定啊，中午吃飯你在再保險那篇的推文我就

zivking05/10 15:23很想回你叫你看江朝國的保險法理論基礎把再保險搞懂，可

zivking05/10 15:23惜那時候我趕著吃完出門

Answerme05/10 15:26你開心就好 健告沒印的都問你就好

zivking05/10 15:26https://i.imgur.com/tyNxdFQ.jpg

MOMO047805/10 15:26學到了~~~~

zivking05/10 15:27藍色打勾也是給你的，江朝國，保險法理論基礎，新修訂5

zivking05/10 15:27版，p.283

zivking05/10 15:29健告沒問的不利益由保險人承擔！這不是保險法64條最基本

zivking05/10 15:29的嗎？還問我？

Answerme05/10 15:32總之你的結論中小學健康檢查不屬於健康告知範圍，

Answerme05/10 15:32但其他的健康檢查2年内異常項目追蹤後正常者也不見得不

Answerme05/10 15:32須告知

Answerme05/10 15:34沒什麼想問的 除掉其他情緒文字而已

zivking05/10 15:37看清楚了。我沒說中小學學生檢查結果不用告知，而是消費

zivking05/10 15:37者接到學校再檢查通知時，有去醫院追蹤檢查，結果為正常

zivking05/10 15:37，所以學校的檢查異常被後來醫院檢查結果正常吸收了，所

zivking05/10 15:37以就不需要告知，懂嗎？不是讓你簡化成中小學檢查結果不

zivking05/10 15:37用告知

Answerme05/10 15:39感恩 這樣清楚多了

zivking05/10 15:40A你應該好好看原po編輯回覆推文的內容，他的說理跟邏輯非

zivking05/10 15:40常清楚，我不認為常駐保險板的你應該會比消費者不理解

Answerme05/10 15:42一度還懷疑是不是學校健康檢查沒過健保卡所以不用算

MOMO047805/10 15:43看A大跟Z大 文章 之後遇到 就比較能理解

zivking05/10 15:43那你要好好練習閱讀能力

Answerme05/10 15:44一般保戶就是可以不理解就問問啊 沒有誰有義務要先理解

Answerme05/10 15:44再問問題拉

zivking05/10 15:46因為我看得起你的能力，不把你當一般消費者程度看待，還

zivking05/10 15:46是我看錯抬舉你了？

Answerme05/10 15:48不用 這裡不是什麼江湖看來看去 保險小白感恩分享

zivking05/10 15:49你保險板老屁股耶！說小白就太過謙了

Answerme05/10 15:50ps這裡就是個即將被唯讀的園地互相珍惜就好

zivking05/10 15:51不過若是陌生ID，我肯定不會太兇，因爲他們才是需要被特

zivking05/10 15:51別照顧

zivking05/10 15:55唯讀也無所謂，反正只要看到業務員胡說八道我就會督，之

zivking05/10 15:55前在地方板有人徵業務，有業務就說他可以協助，這種把業

zivking05/10 15:55績利益講成協助的不管是不是保險板，我都好好好督他

calase05/11 10:18這幾年評議其實有點被玩壞了，對消費者沒有成本，不少案

calase05/11 10:18子都是亂主張然後消耗社會資源…

hunchisin05/11 11:03不就保險公司出不了好產品又愛放任加盟通訊處教話術給

hunchisin05/11 11:03非自己雇用的業務員

hunchisin05/11 11:03造成的

cheng198905/11 15:32我看不懂為什麼只是"檢查"卻可以申請醫療險理賠?

amilus825005/11 16:05因為他有住院

BaLaBruce05/11 18:40因病住院檢查

Solony05/11 19:33我覺得不應該簽未來治療不理賠同意書，如果以後真的需要治

Solony05/11 19:33療呢？

Solony05/11 19:33如果在告知事項中你是符合不需要告知的，以後你因為該項治

Solony05/11 19:33療要申請理賠，保險公司不賠上法院會輸，一旦你簽了同意書

Solony05/11 19:33你就輸了。

Solony05/11 19:33你損失的不確定有多少

Solony05/11 19:33即便這次要不到（因為不是治療）都不應該簽

zivking05/11 23:37不是因病住院檢查，而是有些檢查本來就是要住院，像呼吸

zivking05/11 23:37中止症也是要在醫院住一晚貼心電圖感應器，你不會說他因

zivking05/11 23:37為「罹患」呼吸中止症而住院檢查，而是住院檢查以釐清是

zivking05/11 23:37否有呼吸中止症

zivking05/11 23:41以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為例：

zivking05/11 23:41https://i.imgur.com/UEJF5aE.jpg

zivking05/11 23:45所有的醫療險包括實支實付，給付條件並非被保人「住院」

zivking05/11 23:45即為足矣，而是該次住院須以「治療」為目的

max7093705/11 23:52診療不是問診、檢查或治療都有包括嗎?

zivking05/11 23:54而原po所稱的「染色體及生長激素檢查」，乃為確定幼兒是

zivking05/11 23:54否為矮小症的更進一步檢查，有馬偕兒童內分泌科衛教單可

zivking05/11 23:54證。是該次住院並不是以治療為目的，而是因包括需夜間檢

zivking05/11 23:54查之原因，才會安排住院，故與條款「因疾病或傷害而住院

zivking05/11 23:54診療」之約定有間，保險公司本來就不用負擔給付責任

zivking05/11 23:55https://i.imgur.com/l7Tv7xz.jpg

zivking05/12 00:29而依金保法第13條規定，金融消費爭議採「申訴前置」，金

zivking05/12 00:29融消費爭議事件消費者須先向金服業者提起「申訴」，不服

zivking05/12 00:29申訴結果，再向評議中心申請「評議」，為訟訴外紛爭解決

zivking05/12 00:29（ADR）機制一種；而「申訴」性質，一般認為類似民法的和

zivking05/12 00:29解契約，雙方當事人互相讓步而終止紛爭，這階段尚無中立

zivking05/12 00:29第三人參與加入，所以申訴結果不一定是因為「法」或「理

zivking05/12 00:29」，申訴人為了儘速取得和解金（理賠、錢），而答應保險

zivking05/12 00:29公司條件，有時保險公司為了減少被評議數量或降低評議中

zivking05/12 00:30心分配的服務費，就算申訴人主張跟理由不合理，也是會願

zivking05/12 00:30意給一筆相當於理賠的金額。所以，以本件來說，短期投保

zivking05/12 00:30調病歷應該是正常，但用調病歷結果決定不理賠說理上有瑕

zivking05/12 00:30疵；消費者申訴後決定給付相當金額，這個很肯定保險公司

zivking05/12 00:30是以和解來解決，不然把全球條款拉出來，看他那一條約定

zivking05/12 00:30可以賠住院檢查的？

zivking05/12 00:31至於某樓說不要簽，那如果評議或判決結果拿不到相當金額

zivking05/12 00:31，可以像向某樓請求差額喔

zivking05/12 00:33但我很訝異，如今的保險板練連非治療目的的住院都搞不清

zivking05/12 00:33楚，想必是整天吃天上掉下來的罐頭，喪失閱讀跟取得新知

zivking05/12 00:33的能力吧！

zivking05/12 00:39建議業務員買兩本書，一本是保險法（誰的都可以），一本

zivking05/12 00:39則是處理消費爭議的「金融消費者保護法理論與實務」

zivking05/12 00:39https://i.imgur.com/i2BZOCM.jpg

zivking05/12 00:39否則不但幫不了你的客戶，反而會害了你的客戶

BaLaBruce05/12 07:54感謝指正，因為我是以為這件為以治療為目的的檢查。

cheng198905/12 08:03就原文的意思,只看出有'住院+檢查',並未透露是因病住院

cheng198905/12 08:06為何預設他住院是因為疾病?很多檢查也是要住院但未治療

zivking05/12 09:00樓上所言正確

BaLaBruce05/12 10:01well...他下面不是有補充說有醫療事實？還是我誤會了

BaLaBruce05/12 10:01什麼XD

zivking05/12 10:50那部分是醫療事實？

BaLaBruce05/12 11:01https://i.imgur.com/dBSeNPg.jpg

cheng198905/12 11:28往下是有補充說有醫療事實,但再往下又說107年那時判斷

cheng198905/12 11:29是非病理性所致的, 認為非疾病.

cheng198905/12 11:30但111年11月時住院又是否基於'疾病'因素,文裡看不出來

zivking05/12 13:43該次住院有無醫療事實，仍須原po舉證以實其說，一般住院

zivking05/12 13:43檢查尤其是對染色體內分泌這種生化檢驗，能否立刻既知道

zivking05/12 13:43數據並馬上治療，都需要被保人提出相關證據

zivking05/12 13:48但我猜當次住院施打藥劑，很可能是檢查目的

zivking05/12 13:49以下是三總的兒童內分泌科衛教單，有檢查流程說明：

zivking05/12 13:50https://reurl.cc/lvG5lY

zivking05/12 13:50https://i.imgur.com/wfGAoRq.jpg

zivking05/12 14:01另外，有關醫療險契約約定的：「被保險人於本附約…約定

zivking05/12 14:01之疾病或傷害『住院診療』時…」中的住院診療應如何解釋

zivking05/12 14:01，高雄地院108保字17 民事判決闡釋非常棒！

zivking05/12 14:02https://i.imgur.com/xXg1VhC.jpg

amilus825005/12 15:05謝謝Z大

moontaker05/12 17:59認真看完推文有許多獲得 感謝