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[理賠] 剖腹產理賠問題

看板Insurance標題[理賠] 剖腹產理賠問題作者
Manhood27
(男子漢就要空)
時間推噓18 推:18 噓:0 →:74

各位大大好,
想請教關於這次剖腹產與前次的理賠差異。

先上圖:

第一次
https://i.imgur.com/ttUAeCM.jpg

圖 剖腹產理賠問題

第二次
https://i.imgur.com/Y7LFSPe.jpg
圖 剖腹產理賠問題

這次的除外不理賠的項目有:
除疤凝膠1條2800
其他營養品18000

我的問題是:
一、
扣除掉不理賠部分絕對可以理解,
但是為何前後認列的實支實付金額不同?
因為把費用都認定在手術費用裡,
但是手術費用有卡理賠上限,
所以認列越多也是賠付一樣金額。

二、
針對理賠金額唯一異議的實支實付部份,
是否也沒辦法翻盤,解釋權在保險公司,
雖然業務有一直解釋是某醫院影響,
所以各家保險公司都比較嚴格。
那我還有能努力的方向嗎?
還是應該就此定案了。

謝謝各位大大給予釋疑,
生小孩真的很花錢啊。

--

※ PTT留言評論
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.216.71.18 (臺灣)
PTT 網址
※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 20:59:22

MOMO047805/18 21:07要看收據內容開了什麼

MOMO047805/18 21:23也看你投保的保額是多少

MOMO047805/18 21:23手術費用就是有一個保額*手術費率

抱歉忘記說投保內容: 實支實付 醫療費用10萬 病房2000 手術費用60000 定額 病房2000 手術30000 門診費600/次

hank062405/18 21:24一、當初買分項限額,手術費用保險金是不是用最高金額

hank062405/18 21:24給你看,比較容易動心?

hank062405/18 21:25光是收據金額項目擺放位置,就是個未知數

hank062405/18 21:26二、評議仍有不少 搬回案例,加油

hank062405/18 21:26扳回

zivking05/18 21:33你的給付差異最多是住院醫療費用保險金(乙型這張),也

zivking05/18 21:33就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用

zivking05/18 21:33,第1次給付5萬2,第2次大幅降到1萬3,最可能就是兩次理

zivking05/18 21:33賠對醫師指示用藥是否給付的差別,例如凝膠第一次可能承

zivking05/18 21:33認一條,第二次則是一條都不給付,這部分需要醫療收據明

zivking05/18 21:33細才能確定給付是否合理

zivking05/18 21:43手術費用保險金雖差異,但兩次申請金額本來就有近1萬差

zivking05/18 21:43額,有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成,你遇到

zivking05/18 21:43最大問題還是住院醫療費用保險金,不是手術費用

對的,就是不知道兩次認列怎麼差異大, 附上醫療收據,明細下半部就都病房跟餐, 所以就沒一起拍。 收據

https://i.imgur.com/MYVQxqP.jpg

圖 剖腹產理賠問題

明細

https://i.imgur.com/Uhgzou8.jpg

圖 剖腹產理賠問題

先謝謝以上幾位大大給予方向…

※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:48:06

MOMO047805/18 21:45所以還是要看收據內容 還有是不是同一家醫院生?

對的 同一家醫院 同一個醫生

zivking05/18 21:46不懂買個醫療實支,把重點畫在手術保險金的意義何在?

好,抱歉我是要陳述: 他這次認列都放在手術, 跟前一次不同的意思,沒說明清楚…

zivking05/18 21:49你還要拿第一次的明細來比較才有意義

※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:52:23

zivking05/18 21:51我有問題,為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用?

應該是手術第一天無法下床, 有插尿管,然後定時要測量尿量, 把尿袋的尿放出來到尿壺裡面,填寫數據。 因為我倒4次我有印象。

※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:56:07

zivking05/18 22:03我猜問題在第二次把醫材列為手術費用

MOMO047805/18 22:06我記得我太太剖腹的時候 只有給收據

MOMO047805/18 22:06沒有明細

MOMO047805/18 22:10看起來是醫材費用 納入手術那邊

MOMO047805/18 22:10但手術最高就是賠那樣..

MOMO047805/18 22:10導致實支實付能申請就不多了

zivking05/18 22:10尿量應該是護士來登記的,而且插尿管了,怎還要病人倒出

zivking05/18 22:10來紀錄尿量?

MOMO047805/18 22:11Z大

MOMO047805/18 22:11我老婆的尿 也是我自己倒出來量的

wusp8805/18 22:13益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品

zivking05/18 22:14你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細,我是覺得這

zivking05/18 22:14次理賠有點瞎

zivking05/18 22:15我前幾年開十字韌帶,是護士來看尿袋紀錄的

zivking05/18 22:15可能骨科婦產科不一樣吧?

MOMO047805/18 22:19Z大 我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水 擔心術

MOMO047805/18 22:19後發炎還是什麼的?

sorawang05/18 22:33原來益生菌也是剖腹必要的藥品?

awei18105/18 22:49台新(保德信)的實支,都是將手術材料費及麻醉費列入手術

awei18105/18 22:49費中計算

awei18105/18 22:52看他雜費理賠額度,應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費

awei18105/18 22:53用除外了吧,可以提供理賠明細,可以看得更清楚,理賠是

awei18105/18 22:53除外哪些費用

antwctio05/18 23:09再叫業務去爭取一下吧,收據都沒有寫手術費了

ritachang70805/18 23:45婦產科原則上是家屬要協助記錄喔 至少我自己住院

ritachang70805/18 23:45時看到需要記錄的人 大概都是這樣(因為病人無法

ritachang70805/18 23:45下床 所以是家屬記錄)

funnyhouse05/19 00:27① 第2次理賠明細中,手術費用申請金額56942元,對照

funnyhouse05/19 00:27原PO提供的醫院費用明細,可得知台新是將收據項目33-

funnyhouse05/19 00:27醫材費的各項加總,並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942

funnyhouse05/19 00:27元。

funnyhouse05/19 00:27② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室

funnyhouse05/19 00:27及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費;

funnyhouse05/19 00:27因此如果要主張台新的分類不合理,施力點可以是從33-

funnyhouse05/19 00:27醫材費找出哪些不符合前述約定範圍,專注在金額比較

funnyhouse05/19 00:27高的9442110、9591514、9690533就好,小金額的各項影

funnyhouse05/19 00:27響不大。

funnyhouse05/19 00:27③ 台新HS條款:https://imgur.com/Cu9kWyZ ,當年的

funnyhouse05/19 00:27條款對手術理賠很不利,容易因為手術給付比例跟細項

funnyhouse05/19 00:27分類造成額度不夠,現售HX才是住院雜費與手術費用保

funnyhouse05/19 00:27險金共用額度。

funnyhouse05/19 00:27④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細,因此暫時無法比

funnyhouse05/19 00:27較。

nlevta05/19 00:29請業務爭取把醫材改列雜費+1,收據沒手術可是理賠有手術費

nlevta05/19 00:29?我自己剖腹產的理賠沒賠手術,而且列出不賠的項目(全球

nlevta05/19 00:29

funnyhouse05/19 00:43更正:上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材

funnyhouse05/19 00:43費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。

wayn200805/19 01:02這個問題重點在台新實支認列方式...

withcloud05/19 01:05營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎?

withcloud05/19 01:06我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠

withcloud05/19 01:06*產程延滯非自願剖腹產

zivking05/19 05:44依funny大貼的條款:「所稱手術費用係指手術室及其設備

zivking05/19 05:44使用費、 手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之,爭議

zivking05/19 05:44點在於『手術材料費』究竟應如何解釋?

zivking05/19 05:48對此,109評字第716號評議書應可作為參考:

zivking05/19 05:52https://i.imgur.com/21TdbWy.jpg

圖 剖腹產理賠問題

zivking05/19 05:52https://i.imgur.com/bjfUEcv.jpg

圖 剖腹產理賠問題

zivking05/19 05:55惟有疑問者,是f大貼的條款明文約定『手術材料費』,上

zivking05/19 05:55述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中

zivking05/19 05:57所以評議以有疑利被保人原則,將特材費用擴大解釋為手術

zivking05/19 05:57保險金給付範圍

nlevta05/19 06:02原po 對於除疤凝膠和營養品(益生菌、寶乖亞)不賠是接受

nlevta05/19 06:02的哦

zivking05/19 06:31原po生產手術所使用的縫合線、敷料等,都屬於手術一般材

zivking05/19 06:31料費,依原po貼的收據可知,醫院本來就有向健保申請「29

zivking05/19 06:31.手術材料費」,點數5425.61,所以明細上的醫材費,如得

zivking05/19 06:31美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用,應該不是條款所

zivking05/19 06:31稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健

zivking05/19 06:31保給付範圍的手術費」,而是應可朝住院醫療費用保險金方

zivking05/19 06:31向解釋