Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做？
※ 引述 《Megacolon (甲甲大腸mega進化)》 之銘言：
:
: 上面有打很長
: 簡單說就是一台BiPAP
: 要不要給一個
: AKI+代酸呼鹼，很喘
: 沒COPD AE，沒CO2retention，沒肺積水，也沒desaturation的病人戴
: 我是不想給，本team VS正在忙
: 但最後有洗腎室的學長姊願意給
雖然可能跟預後無關，但是看完你寫這些內容，被護士質疑剛好啊
你覺得病人不管怎麼治療，有可能會出事嗎？ 病人很喘，你覺得下了一個相當於再觀察看看的order，你覺得家屬怎麼看??? 有時候臨床不是只有討論學理啊，怎麼演個大戲保護自己人也很重要
另外如果診斷是急性右心衰，講有沒有pulmonary edema是有事嗎？如果因為Ventricular interdependence到有左心衰，再討論有沒有pulmonary edem，不過這種時候病人幾乎都差不多插管上mechanical circulatory support了
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Sent from my 小小研究員
○ PiTT // PHJCI
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※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 19:45:58
好，我會注意這個，已經有跟家屬解釋過狀況也有去病床
同感 學弟的判斷完全沒有問題 但是臨床有時候就是要演
給病人家屬看一齣我們有盡力做事的戲 沒做事家屬往往事
後反咬 說都跟醫生說了都沒處理...
喘代表work of breathing增加
這狀態沒人想要持續拖著
否則進展到respiratory muscle fatigue....
出事就會變標準的醫糾案，我個人覺得進法院的機率應該有超過50% 是說懷疑右心衰治療方案是狂脫水這我也不太能理解，這兩件事兜不起來啊
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:06:58
看到以代謝酸解釋心衰竭的喘 代表其實只知其一而已
推
坦白說我看不出來DNR除藥會有什麼醫糾耶 你應該討論要
不要安寧吧 標準的台上隨便講台下隨便學
沒看到DNR除藥，我的錯
喘的要命你不插管 就是安寧 討論什麼bipap還有要不要演
戲根本多餘的啊
右心衰竭能不能脫水要看TTE或是swan去評估，病房都沒有，很
難care，這種還是摳二線轉走，看是轉去ICU還是留口氣轉回家
都可以，反正保護自己實在
推回來
DNR這個東西要雙專科認定末期沒救才算，可是很多醫院都是看
病人太老就問家屬還要不要救，然後就生出了DNR除藥這個東東
？？這也是個很弔詭的問題
制度面的問題我們無能為力，不要被告就好
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 21:11:07
右心衰竭狂脫水怎麼會兜不起來？除了少數acute PE或RV inf
arct造成的right heart failure可以小給點水，不超過500ml
看看，大多數早不遵守starling law多半PH病人會AE都是volu
me overload會壓到LV，都是要脫水啊...當然學弟的case應
該也不會是單純右心衰竭，但臨床資訊太少，他MR/TR的程度
，右心衰竭的診斷從哪來等等...只是對前面的部分澄清一下
要volume overload導致急性右心衰的機會太低了，右心功能最差的極致就Fontan physiolo gy，對hypervolemia都沒很敏感了，更何況右心還有功能的病患。大多都是PVR上升或是其 他急性問題，導致右心漲大，更嚴重點的，壓迫到左心，但根本原因是阻力與壓力，不是vo lume，這時脫點水也許有些許幫助，但根本問題沒解決只是防止病患進一步變得更差，而不 會更好
以後要推老衰也可判末 屆時應該心理壓力會更低
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:34:59
推推
同意
其實我覺得我跟D大討論的是不同的兩件事，一個沒有PH的病
人PVR不高的當然不會單純因為volume增高而acute RV failur
e，但chronic PH acute decompemsation的原因很多時候跟vo
lume有關，敝院PH的病人算不少，經驗上diuresis+dobutamin
e就可以造成比較輕度病人的症狀改善，當然PH specific dru
g的titrate也是必要的。因為我不是小兒科的，所以對於font
an的病人實在沒什麼經驗....
PH drug+inodilator是主力，diuretic也有降PVR的效果，但是僅脫脫水不可能像原原po所 述就改善了
不過我猜fontan病人對volume不敏感是否是因為single chamb
er沒有RV volume overload會導致
D shape LV的問題？
好像也是?? 老實說我經驗也沒很多，台灣大多數都早期墮胎，很少孩子有生下來的機會了 RV global hyhokinesia (+- PH)我處理過很多很多，灌水volume要多到D shape RV很困難 ，因為有後端靜脈系統當緩衝， ，但是壓力變化很容易就直接變D shape。 有 sign for hypervolemia不見得 等於volume 多，急性事件當下total body volume甚至是減少的，是venous return 與cardiac functio n不匹配導致volume多的假象。類似的例子像severe LV failure急性SVR上升，一樣會pulmo nary edema，治療方案裡雖然也會有diuresis移除volume，但主力還是在處理SVR為何上升 ，加點inodilator才會對味
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:19:49※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:20:13
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:23:48
※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:24:23
感謝解釋，有些面相跟名詞比較沒概念，剛好順便搞懂
其實就是dnr要不要上bipap
可是學長你拿一個cv man的實力在質疑yy這樣好嗎
討論而已 有時候你認爲是對的 但其實不是啊
cv man 的質疑pgy表示pgy的經驗和判定有盲點啊
簽DNR以前處理有問題都可能引起家屬不滿一樣告你
PGY拿著病人照書治療我也是笑了，能夠確定這個病人能套
入你那個章節的病情公式？
PGY拿病人練兵是你家人你要嗎？
PGY能獨當一面？我常看到央V向老V請教尤其是內外科
問一下主治會讓顏面掛不住嗎？死要面子
本來這個主題完全不想點進來看，奇怪討論這麼熱烈
當初要PGY走各科就是去各科看主治如何處理病人來學習
結果自以爲有讀書去各科拿病人練兵，真的笑了
連R4我都千萬交代有疑慮隨時找我，我一定到
我不知道PGY是因爲教學評鑑被尊重到忘記自己的能力嗎？
以前虐疾事件肝癌末期的病人一樣賠了幾百萬，自己去找
新聞，在台灣
以為簽DNR之前搞爛了也沒關係嗎？笑死我
我看有些醫學院畢業就是背很多加上滿滿的自尊心
這案真的出事被告也不會有大事啦，只是光是跑調解，再跑個幾次法院很煩，更別提家屬如 果發作鬧上媒體會更煩
※ 編輯: deltaz (42.74.135.118 臺灣), 06/28/2020 10:40:45
：簡單說就是MR+TR病史→右心ADHF ?????? 關於右心ADHF 才疏學淺只認同3個原因 ☞右心AMI11
回應一下這題,本人CV 原文作者在推文提到: 病人MR+TR ==>右心ADHF(這段其實不合理) ==>水腫 ==> 喘加代謝酸 ==>然後需要洗腎 然後胸內的人看過CXR和心超說不像COPD AE(雖然我不是胸內但我相信他們不會這樣講9
分享一點血液透析醫師的觀點。 先說明，對這類網路的病況分享，我這幾年來已經不喜歡逐字逐句去回應， 這也表示我的回應主要是針對大方向的觀念，而非針對特定病人， 這些年來的行醫經驗，我只有越來越相信「親眼看病人才是真的」， 只看病歷或只聽轉述，其實都會失真，至少會和自己腦補想的不一樣。99
以這個case來說 護理師絕對不是惡意，她只是一片好心想幫你 還有幫助病人而已 為什麼呢? 你有仔細看過護理師怎麼裝上一個BiPAP嗎?82
首Po大家好 如題 我是內科組PGY 現在最後幾個月run內科病房 每次開order26
: : 簡單說就是MR+TR病史→右心ADHF+手腳腫→AKI→代酸→很喘代償呼鹼，早班急洗腎 : 先是周末HF手腳都很腫但沒肺積水，前天利尿劑兩種調到接近full dose脫不掉 : 昨天開始喘，抽血+ABG data確定AKI代酸呼鹼的時候已經聯絡好今早洗腎 : 有COPD病史但ABG沒CO2 retention，胸內看過CXR跟心超覺得喘不像COPD AE33
路過小藥師很慚愧的想起今天也有問住院醫師 “你開這個輸液是主治醫師交代的嗎？” 然後住院醫師露出一個複雜的眼神然後說“怎麼了嗎？” 因此想說明一下其他職系問這個問題不一定想質疑誰 而是想確定一些情況，才能知道要不要給建議，有時候根本無關對錯。
爆
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