Re: [問題] 要怎麼解釋我不想開診斷書？

病人來要求診斷書開立，主要的目的不出請假、保險與訴訟。分享幾個個人心
得，歡迎指教。

開立診斷書要先把握幾個點：
1. 醫師除非有法定的理由，不能拒絕開立診斷書
2. 醫師不能開立不實的診斷書

換言之，診斷書你是一定要開的，但是內容醫師有完全的決定權。法規在診斷
書的內容上其實給予醫師裁量的範圍很大，原則上都是尊重醫師的判斷。簡單
來說，你覺得怎樣「合理」就怎麼寫，你不能接受的內容就不要寫。若勉強開
了不合理的診斷書，雖然好像打發了當下的麻煩，之後還是有可能收到法院函
文要求說明判斷理由的。

分享一點常見的診斷書要求：
1. 要求寫「接受…手術」：
有些病人的保險有理賠手術，但是其實是否理賠其實還是要仔細看合約內容。
比較沒有爭議的部分是健保醫療西醫給付標準底下的第二章第七節，直接被定
義是手術。其他有些治療列在第二章第六節的「治療處置」，到底病人的保險
有無給付應該還是要看合約而定。所以不確定算不算手術的我會直接把接受的
處置寫上去，例如「接受心導管檢查與冠狀動脈支架置放」、「接受胸管引流
」、「接受震波碎石」等等。如果病人還是很盧的，我都會要他回去問清楚她
的保險內容是什麼，看清楚合約或找業務員釐清。另外我也會告訴他們若保險
公司有疑慮他們會函文來醫院調病歷看診斷碼和申報碼，不是一張診斷書就一
切解決。

2. 要求寫「宜休養…天」：
這種簡單的是要請假用的，但是也有人是為了訴訟要求對方賠償無法工作期間
的薪水。這種的開立上個人會很保守，如果很明確的需要休養例如重大車禍等
可以依照病情的專業判斷開出去沒關係，但若是明顯覺得不合理，例如腳扭到
要求休息三個月之類的個人認為應該明確拒絕。開之前想想，如果法院來函文
要求解釋為何開立這個期間，你有信心自圓其說的再開出去會比較妥當。通常
面對這樣的要求我會以只寫「宜休養」為原則，臨床合理上可寫「宜休養○天
」為少數例外。

3. 要求寫「因意外」：
這也是保險衍伸出的問題。但醫師無從判斷病人是不是真的是意外，所以個人
認為這並不適合寫在診斷書上。實務上認為是否為意外主要還是從病歷判斷，
輔以其他證據例如目擊者、監視器、警察筆錄、EMT 救護紀錄等。所以這種病
人要在病歷主訴或病史上寫下病人來描述受傷的過程，如果有爭議則由保險公
司或法院調閱病歷來作裁判，醫師不需要去判斷這方面的問題。

4. 要求寫「需專人照顧」：
這通常是牽涉到訴訟賠償或是外籍看護申請。這方面一樣是建議據實填寫即可
。失能的評估很專業，流程複雜，若遇到不熟悉的領域會轉給相關專科作評估
。這類病人我都直接說「診斷我可以寫，但失能評估我不會，我幫你掛號轉給
復健科/神內/精神/職醫/家醫的門診處理」。若是病人家屬還是一直盧，那你
要更小心因為這種狀況不合理，要注意病家是否有其他隱藏的目的。

5. 要求寫「住院幾日」：
這種我都表示我會直接把入院出院的時間年月日時分寫清楚即可，天數和給付
是保險公司去認定，不是由醫師認定。病人若對日數認定有爭議，那是她病人
和保險公司之間的問題，也不該交由醫師作仲裁。

6. 要求寫「腸病毒」「流感」：
這通常是幼稚園或學校要求，作為是否停課或隔離之依據。但是這些病人臨床
上常常沒有確診，許多狀況是臨床診斷。個人認為這是其他機關不理解臨床作
業的思維所致，也沒有什麼對錯。若臨床很有信心例如快篩陽性，或是很典型
手足口症狀可以寫上無妨，若不是很確定的話我則是會寫疑似。

7. 要求寫「食物中毒」：
這個要很小心，食品安全衛生管理法第六條規定：「……醫療機構診治病人時
發現有疑似食品中毒之情形，應於二十四小時內向當地主管機關報告。」所以
只要有疑似食物中毒就要通報，一般的烙賽不能亂寫。當然如果你有通報就可
以寫「疑似食物中毒」。

個人以為熟悉一下各種相關的規定可以在開立的拿捏上更容易。有時候不是病
人盧，而是合約或法規病人自己不懂然後醫師其實也搞不清楚，病人會一直吵
是因為他不知道下一步要怎樣做，好不容易來了當然希望可以這裡一站解決。
如果醫師能指給他一條明路，大部分病人或家屬還是明理的。

如果講清楚了病人還是不接受，那就牽涉到怎麼拒絕病人不合理的要求，這就
稍微複雜一點，關乎一些交情、技巧、還有擇善固執的堅持。通常我會表明診
斷書我會開，但是內容依照我所受的訓練和評估就是只能寫到這樣子，你的要
求對我來說是造假。或是我偶爾說因為之前曾經因為寫太長接到法院函文，所
以這方面我無法寫我認為不合理的內容。

個人認為拒絕開立不合理的診斷書本來就是醫師的義務，而不只是「想不想」
的問題。試問如果病人拿了不合理的診斷書去跟無辜的第三人求償，醫師是不
是間接造成了他人的損失？

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個人認為如果和本次住院不相關的話是可以的，畢竟例如車禍病人骨折，診斷書上 通常也不會把糖尿病高血壓氣喘都寫上去。但如果你堅持要寫上去他也不能拿你怎 麼樣。最重要的是病歷要詳細記載，各種爭議最終還是回歸到病歷。

這個問題不好回答，其實這個問題的核心是搞清楚病人的目的是什麼，是否有其他沒說出 口的需求(secondary gain)。如果病人是真的想知道答案，想以此作為治療進度參考，醫 師其實就是本著一般來說的專業判斷來寫，例如骨折會有教科書上的恢復期，又或是感染 症可能退燒多久之後視為沒有傳染力之類來做判斷。若你不知道答案或是病人背後牽涉的 需求比較複雜，那當然是轉給專科評估或是照會討論。

一個處置是否算手術，最直接的方式可以參考「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部 （西醫）第二章（特定診療）第七節（手術），裡面有的就是手術，你應該可以放心寫上 去。如果不在裡面，你大可拒絕跟病人說健保就沒有把他劃在手術裡。另外我還是會跟病 人強調不管「是否是手術」、「保險給付與否」不是醫師判斷，那是保險公司的問題。至 於如果把處置寫成手術會不會怎樣？其實也還好，那是保險公司要去煩惱的問題。

我是覺得寫上去也沒關係，調病歷都看得到。但如果拒絕其實也可以，叫他們來調病歷就 好了。法規沒有規定你一定要寫上去。