[心得] 人壽理賠糾紛評議失敗後小額訴訟和解心

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前言提要：被保險人因睡眠呼吸中止症，因此進行雙側鼻中隔彎曲的成形術，住院五天總花費約十來萬，其中其他費用已給付約四萬多餘元，但唯有某品牌的膠原蛋白止血粉，某建商同名人壽拒絕給付，因該人壽認為
1.該自費材料並非醫師指定用藥
2.認定非必要性醫療
因此被保人決定進行申訴跟金融評議，申訴機制基本如同虛設公文複製貼上硬教被保人吞，而評議方面的制度也十分令人氣餒，因為評議委員根本沒有看評議意見書，因為我們評議意見書寫得很清楚了:

關於條款中「非醫師指定用藥」的論點： 根據RX1條款第11條第7項 的規定，「敷料、外科用夾板及石膏整型（但不包 括特別支架）」，OO膠原蛋白基質按照海昌公司公開說明書的描述屬於敷料類材料，其止血及促進傷口癒合的功能符合條款所涵蓋的範圍。保險條款中並無明確排除此類生物材料。因此，OO人壽所稱的「非醫師指定用藥」並不成立，該材料應納入理賠範圍。

非必要醫療的論點則舉證該手術的出血狀況，以及國內多家公私立醫院如長安醫院、國軍左營總醫院、三軍總醫院澎湖 分院等皆有引入該材料作為自費醫材選擇(自衛服部自費醫材網下載相關醫院採購資料作為證據)，若真毫無療效的話不會廣泛獲得醫院醫師的認可

但是以上論點評議委員全都無視，僅僅是複製貼上用以前同一種自費材料但不同疾病部位手術、不同條款的差異評議案例。也因此整份評議決定書根本牛頭不對馬嘴雞同鴨講，被保險人對此感到非常不滿，若是評議中心能針對其論點進行論證，那或許沒有那麼憤怒，但堂堂金融評議中心的評議委員竟然連針對個案主張就事論事舉證都無法，僅靠複製貼上就成為保險公司的復讀機，因此被保險人逼不得已只能進行小額訴訟，程序上比較簡便，裁判費等相關費用僅需1500元。

被保險人方的舉證資料，訴求與之前評議時相似但更著重以下幾點

1.醫療過程中所有的開銷決策都是主治醫生下的判斷，應該符合醫療倫理與法規，有其必要性（並出示醫療期刊雜誌報導該膠原蛋白粉的醫療效果研究）

2.本案之主治醫師有多年執刀經驗，並且受衛生福利部監管，具名動刀治療全權為自己的病例負責（並且出示主治醫生的履歷），若有違反醫療道德法規自然要受到制裁，而OO人壽聲稱有諮詢不具名醫師的意見，但該醫師是否是耳鼻喉科專科或是否真實有諮詢事實令人存疑

3.引用最高法院74年台上字848號決議的論點："被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害，業已發生即可。保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。"主張舉證責任應在保險公司方。

另一方面OO人壽則是透過"委任律師"出示該公司以前同樣醫材的拒賠案例(1.這些案例都沒有上法庭做成判例2.這些個案手術名稱部位也不同3.系爭條款也不同)，並且沒有學術期刊相關背書該人壽之論點，也拒絕讓讓該公司的顧問醫師具名背書這是非必要性醫療的論點。

法院法官認為他自身並非醫療專業，他沒有很懂我們在吵什麼，但是我們當下沒和解的話，就是送區域醫院做醫療鑑定，他用鑑定的結果作為裁判依據，建議我們和解比較快。

OO人壽原本開價五成的金額作為和解條件，而被保險人認為雖然跑鑑定流程有一定之勝率，但對其流程細節章程並不了解，並且鑑定後裁判一經認定該結果一拍兩瞪眼，贏了全拿，輸了0元，因此喊價八成，後來來回喊價拉扯了一下就75%簽和解。

結語:1.申訴制度在某些擔心申訴率的人壽比如有贊助棒球隊的、大型金控、某座山可能相對有用，但去到某些死熊不怕開水燙的公司的話基本上形同虛設，放著晾你30天再回複製貼上的公文你奈我何，不爽不要保
2.金融評議制度這幾年關於"非必要性醫療"的評議案例被保險人的勝率是趨勢下降的，雖然很難說因此判定金融評議變成財團打手，或是這幾年太多醫師為了自費醫療抽成而做太多非必要之自費判斷，但總體而言保戶的處境是比較惡化的。
3."據說"相關訴訟案件的委任律師僅為承攬制度，而非保險公司之專任律師，因為這個狀況雖然律師受人之託忠人之事但或許律師的心證觀點未必與保險公司完全一致，如果大額訴訟案件的話可以嘗試從此角度上切入有可能訴訟上會有不錯的成果

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