[理賠] 裝假牙意外實支只賠65%

wamoola12/27 16:35非健保身分本來就會被打折唷

Answerme12/27 16:44https://goodins.life/hci/27226/tooth-recovery

Answerme12/27 16:46保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋

Maninck12/27 16:53感覺A大的文中跟這個案例不同，文中案例的爭議點在於假牙

Maninck12/27 16:54是否屬必要醫療行為，文中也指出看法由早期的非必要醫療

Maninck12/27 16:54轉為近期的必要醫療，所以要賠。但本案感覺像是有賠但是

Maninck12/27 16:55否屬健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。

Answerme12/27 17:03詭異之處是現在各牙醫自費項目幾乎都偏向不過健保卡，按

Answerme12/27 17:03理每次牙醫執業都應該要過健保記錄，即使是植牙裝假牙當

Answerme12/27 17:03天都應該要

Answerme12/27 17:08現在牙醫普遍不愛每次回診過健保卡的習慣是造成保戶困擾

Answerme12/27 17:08的原因

bigbaixiong12/27 17:25你做假牙的收據 假牙那個項目有健保點數嗎？

bigbaixiong12/27 17:25沒有的話該項就是以非健保身分就診

bigbaixiong12/27 17:25仔細去研究健保的牙齒部

bigbaixiong12/27 17:25裡面是沒寫到假牙的

bigbaixiong12/27 17:25故假牙的治療為非健保身分

bigbaixiong12/27 17:25給付7折65折6折也算合理了

bigbaixiong12/27 17:28不過洗牙了也不會改變理賠事實...

bigbaixiong12/27 17:28ㄧ來洗牙不是意外

bigbaixiong12/27 17:28二來收據上假牙那塊依舊非健保身分

bigbaixiong12/27 17:28保險員會用一顆一萬打發

bigbaixiong12/27 17:28就是直接搬內規打發呀

bigbaixiong12/27 17:28賠多了就改口說幫你爭取的XD

vitoli41001312/27 17:36所以有些公司的意外實支會分 有社保 及 無社保

vitoli41001312/27 17:36如果買無社保就全包了。

BoyceChu12/27 17:39非健保正常，你要問醫生為何不能健保

silvertime12/27 17:43有沒有可能叫醫師幫你補刷健保卡？

silvertime12/27 17:43我有時候沒帶健保卡 會讓我押金 下次補卡

silvertime12/27 17:44雖然感覺是欺騙行為 但是這樣保險公司就沒話講了吧？

Answerme12/27 17:45不是不能健保，是已經知道是自費，當天牙醫診所卻沒過健

Answerme12/27 17:45保卡沒有記錄

Answerme12/27 17:46牙醫診所自費常常故意不過健保卡的通病

bigbaixiong12/27 17:49無社保也不會全賠哦

bigbaixiong12/27 17:49假牙項目沒在健保範圍內

bigbaixiong12/27 17:49就算是健保卡去掛號

bigbaixiong12/27 17:49一樣假牙項目是非健保身分

bigbaixiong12/27 17:53不是掛號了就是健保身分就醫哦

bigbaixiong12/27 17:53還要看你治療的項目有沒有在健保範圍內

bigbaixiong12/27 17:53就像某些醫療險有限健保2-2-7

bigbaixiong12/27 17:53是否為健保身分就要看該項有沒有符合健保

bigbaixiong12/27 17:53簡單說醫院不能去申請健保點數的

bigbaixiong12/27 17:53就是非健保身分

mopackm5363712/27 18:37自費本來就不用刷健保卡

mopackm5363712/27 18:37如果自費又刷健保卡是違規的

Answerme12/27 19:23過健保卡然後列明健保項目0 自費項目$$$。也不違規吧

bigbaixiong12/27 20:29我上面說的 無社保不會全賠要更正

bigbaixiong12/27 20:29買無社保的會全賠

bigbaixiong12/27 20:29剛剛檢查到錯誤

bigbaixiong12/27 20:29希望沒有誤導到

karrskimo12/27 20:56感覺沒有一個說到正確的點

karrskimo12/27 20:56下次我想寫再來補一個自身經歷好了

allen8014912/27 23:08保險公司的主張不合理，以健保規定來看，安裝假牙當

allen8014912/27 23:08天沒有健保收據未必是非健保身份就醫，保險公司應以

allen8014912/27 23:08我們購買的額度內全額來給付，之前處理過幾件這類理

allen8014912/27 23:08賠爭議。

AiKai12/27 23:41可參考 102 年評字第 299 號

kevinpowei12/28 05:33上面的評議就是舊的看法認為不用賠 後來改變看法了

allen8014912/28 13:55評議風向已經改變了。

bigbaixiong12/28 14:26我自己覺得評議風向比較像是

bigbaixiong12/28 14:26不能再用內規處理理賠

bigbaixiong12/28 14:26而需要改成實支實付去理賠

bigbaixiong12/28 14:26能不能全額 要去評議的應該是

bigbaixiong12/28 14:26裝假牙是否是以健保身分就診

bigbaixiong12/28 14:26若不是健保身分也沒有什麼全額或打折給付的議題

bigbaixiong12/28 14:32allen大若有處理過牙齒理賠爭議

bigbaixiong12/28 14:32是也能按照過往經驗丟上來討論呀

bigbaixiong12/28 14:32沒處理過的業務多半也是依照

bigbaixiong12/28 14:32條款跟評議去做解釋

chicken799912/29 16:23裝假牙本身本來就不屬於健保 你要去問健保局為什麼這

chicken799912/29 16:24沒納入健保給付 跟你是不是健保身分我想是沒關聯

chicken799912/29 16:30刷健保卡讓你是健保身分去裝假牙 並不會讓你裝假牙

chicken799912/29 16:31的費用就變成健保 他一樣是算非健保的自費項目

chicken799912/29 16:38當然如果保險公司真的說"要是保險身分" 那就很奇怪了

AiKai12/30 01:15所以allen大你處理過的case有走到評議嗎?還是內部就處理掉?

AiKai12/30 01:17這部分保險公司後來有放寬嗎?人工植牙的話不便宜6~7萬up/顆

AiKai12/30 01:18若可以全部理賠是一大福音>///<

bigbaixiong12/30 11:25要可以摒除每間牙醫費用不一的現象

bigbaixiong12/30 11:25能做全額給付真的一大福音

bigbaixiong12/30 11:25產險業界有張mr100萬

bigbaixiong12/30 11:25我還不做好做滿XD

kevinpowei12/31 05:06上面文章不就是提供了兩個新評議(含判決)認為應賠

kevinpowei12/31 05:07而且看107的新評議保險公司都是用舊的評議為主張不賠

kevinpowei12/31 05:08全額 然後被評議判賠

bigbaixiong12/31 11:12哪一條評議結果是說

bigbaixiong12/31 11:12條款寫著非以健保身分就醫僅賠65折的情況下

bigbaixiong12/31 11:12牙齒能全賠的案例呢？

bigbaixiong12/31 11:12107年1755號嗎？

bigbaixiong12/31 11:12他裡面也有說申請人的實支實付

bigbaixiong12/31 11:12沒有像強制險有規定義齒一顆一萬的規定

bigbaixiong12/31 11:12保險公司自己弄內規賠

bigbaixiong12/31 11:12條款也沒針對牙齒做限制

bigbaixiong12/31 11:12所以要全賠也合情合理

bigbaixiong12/31 11:12裡面也有提到

bigbaixiong12/31 11:12全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條

bigbaixiong12/31 11:12就有說健保不支付義齒

bigbaixiong12/31 11:12所以裝假牙怎麼樣都不可能是健保身分就醫

bigbaixiong12/31 11:12就算用健保卡掛號

bigbaixiong12/31 11:12「裝假牙」相關材料手術全部沒健保點數

bigbaixiong12/31 11:12牙齒爭議多

bigbaixiong12/31 11:12我看來看去都是說

bigbaixiong12/31 11:12保險公司用內規賠償一個限額

bigbaixiong12/31 11:12最後評議後要全賠

bigbaixiong12/31 11:12用內規賠本來就有問題

bigbaixiong12/31 11:12該賠的東西弄得好像是保險公司恩惠一樣

bigbaixiong12/31 11:12但有條款寫明就不一樣吧？

bigbaixiong12/31 11:12目前還沒看過條款寫明打折最後卻全賠的評議案例喔

bigbaixiong12/31 11:12若有找到再麻煩提供！

bigbaixiong12/31 11:17107年1672號也可去參考

bigbaixiong12/31 11:17當條款已特別針對牙齒做理賠上的敘述時

bigbaixiong12/31 11:17評議中心也沒辦法對申請人做有利的解釋

bigbaixiong12/31 11:40現在才看到回覆有某網站的解釋

bigbaixiong12/31 11:40替客戶爭取是好事

bigbaixiong12/31 11:40但文末也提特別提到

bigbaixiong12/31 11:40要有健保身分 健保不給付的部份才賠

bigbaixiong12/31 11:40所以 就期待有客戶因為打折理賠去做評議了

bigbaixiong12/31 11:49評議可搜尋關鍵字 非健保身分

bigbaixiong12/31 11:49108的案或許就有樓主要的答案了吧