[心得] 顯微根尖手術 XHR + NHR1 理賠

amge1524 發表於 2021/3/25 下午1:52:21

看板Insurance標題[心得] 顯微根尖手術 XHR + NHR1 理賠作者

amge1524

(台灣加油)時間Mar 25 13:52:21 2021推噓11 推:11 噓:0 →:19

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今天剛好臉書看到理賠爭議，因此把我自己去年的案例分享給大家 ~

去年因為根尖囊腫經過"顯微根管治療"後仍然沒好(注意顯微根管非手術)，

因此後續需要執行"顯微根尖手術"(我是去全自費的診所，大醫院要排超久)，

該手術總費用是 35000 元 (其中 25000 是手術費，10000 雜費)，

以下是最後理賠的結果，

1. NHR1 => 總理賠金額，22950 (35000*0.65 + 200 收據費)

2. XHR => 總理賠金額，24500 (35000*0.7)

3. RJ1 => 我沒送件，因為很明顯不會賠 (不符合 2-2-7)

NHR1:

當時送前有先致電二次詢問理賠部，

第一個理賠人員說"根尖囊腫"會賠，

第二個理賠人員又改口說 NHR1 只賠住院，

我告知理賠人員說 NHR1 有通融門診手術，且第一個理賠人員告知會賠，

第二個理賠人員改口叫我先送件再說，

很幸運的是，送件之後沒有幾天就收到理賠了 (手術比例 28%，額度可以完全 cover)。

XHR:

致電前先詢問理賠部，結果告知會理賠，但只賠 10%，要我送件後再討論，

我送件後果然手術費只理賠保額的 10%，雜費則是扣除自費後全賠，

(55000 * 0.1 = 5500 + 10000 * 0.7 = 7000，總共 12500)

我翻閱保單條款該手術不在保單條款內，故需要協商手術比率，

於是主張以下事情:

1.富邦理賠的比例跟全球理賠的比例相比不合理

說明: 你可以找二個保單都有的手術，如: 部分或完全鼻甲切除，

我主張 NHR1 部分或完全鼻甲切除理賠 13%， XHR 部分或完全鼻甲切除理賠 20%，

所以富邦認定顯微根尖手術是【部分或完全鼻甲切除理賠】的 2 倍，

那沒道理你全球只賠 10%。

2.金管保壽字第10302026480號

說明: 參考健保點數，用健保點數去推算手術比例，最後也不會只是 10%

以上申訴全球人壽之後，就有獲得完整的理賠了 (沒有走到評議) ~

希望以上的經驗可以幫助到未來需要申請理賠的人 ~ 以上完畢

※ PTT留言評論

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.171.76.243 (臺灣)

※ PTT 網址

※ 編輯: amge1524 (1.171.76.243 臺灣), 03/25/2021 13:53:02 ※ 編輯: amge1524 (1.171.76.243 臺灣), 03/25/2021 13:53:19

推

awei18103/25 14:20感謝告知

推

vitoli41001303/25 14:25感謝提供

推

likefeel03/25 14:42你覺得看中醫感謝提供

推

smallcooo03/25 16:05謝謝分享勇於爭取自身權益

推

mikumywife03/25 19:14感謝案例分享

推

mazda6092103/26 00:08感謝您的分享！

→

k836503/26 15:17看完感覺全球很爛理賠不乾脆

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vitoli41001303/26 15:27@k8365 每家都有可能出現的，最重要的是如何與保險

→

vitoli41001303/26 15:27公司溝通。

推

fangdale03/26 20:28全球的手術列表都比同業偏低，有興趣可以研究一下；所以

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fangdale03/26 20:28保費便宜不是沒有原因

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runrunpig03/27 05:19nhr1 條款本身也不會賠門診手術啊，要直接斷定xhr 比

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runrunpig03/27 05:19較差似乎有點言之過早。這個案例就是富邦後門開比較大

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runrunpig03/27 05:19，全球一開始給的比例「沒有達到原po的要求」，僅此而

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runrunpig03/27 05:19已。條款上的協議理賠本來在實務上的作法就是「保險公

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runrunpig03/27 05:19司先幫你決定一個%數」，而非在賠之前跟你討論，賠後

→

runrunpig03/27 05:19有疑義才是「保戶去跟保險公司協議」。

推

quiet9303/27 14:37保費便宜有原因，不過大家都選保費便宜的XD

推

quiet9303/27 14:39罐頭狂推NHR1的時候，說門診手術不花錢，風險自留無所謂X

→

quiet9303/27 14:39D

推

winth03/27 23:19富邦的雖是列舉式，但我聽過的幾乎門診手術都有賠，這也是

→

winth03/27 23:21之前保經推薦我的原因之一；不過總會有人說理賠是看條款的

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winth03/27 23:25不可把融通當常規..我只覺得:難道融通只針對個案？並沒有喔

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vitoli41001303/27 23:30@winth 融通=保險公司同意才給，不同意你也無法領

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vitoli41001303/27 23:30到。所以還是盡量以條款有列比較妥當。

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runrunpig03/28 12:05融通本來就只針對個案，你送看看100件融通的個案看還會

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runrunpig03/28 12:05不會賠，等你分享

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LooKMeUUU03/28 12:48XHR就算比例低，也比某幾間限制1.5萬好多了吧

→

LooKMeUUU03/28 12:48費率還不是跟XHR差不多笑死

推

Dreamer7703/28 23:51爭取是要發文過去嗎？還是致電給理賠員而已

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