Re: [問題] 如何自我判斷好的肩胛位置

※ 引述《penancy (open heart)》之銘言：
: 近來因右邊落枕先後看了三位自費物理治療師, 急性期的兩位以胸椎與頸椎鬆動術處理: 緩和期的這位則是按摩放鬆.症狀是頭向左轉時會歪, 且右枕骨有拉扯疼
: 觸診發現靜態下右肩下垂, 右上斜方跟胸大肌緊,右肱骨前移,因此也有按壓肱骨幫忙歸位: 推敲我的緊繃來自下垂的肩使得上斜方得出很多力拉起來
: 教我回家拿小壺鈴4kg練習右肩上提, 感受肩峰往上的感覺
: 事後找到這篇解釋肩膀問題的問題,並與治療師確認我屬於第六種情形
: https://www.phcsports.com/news/32
: 經過有意識地注意日常姿勢上提肩膀還有練習, 的確明顯感覺出左轉頭順很多
: 這邊有幾個問題想請教
: 1) 如何 “感受” 肩胛屬於中立高度 ?
: 網路說觀察鎖骨需與水平呈15度夾角, 但這需要看鏡子
: 若是在日常姿勢or用電腦時,該怎麼感覺自己沒有過度垂肩or聳肩呢?
: 2) 因為一直做不好肩胛控制,所以教練跟其它治療師都會建議我加強前鋸肌跟中下斜方肌: 自己也會比較有意識去後收與下壓肩膀, 在平時用滑鼠時也會
: 聳肩變成一個禁忌字眼, 會一直提醒自己不要聳肩
: 但看起來可能我慣用手本來就會肩膀低了, 再加上意識後, 它變得更低
: 回到跟 (1) 一樣的問題, 我該怎麼改變自己的口令才會比較符合好的肩膀位置情況?
: 3) 上斜方肌的緊繃到底是來自聳肩還是肩太低
: 不知道有沒有辦法分辨出肌肉痠痛是來自被拉長太多 (肩太低) or 收縮太多 (聳肩太多: ) ?
: 4) 聳肩練習時如何目標肌肉是上斜方而不要有太多提肩胛肌?
: 這樣問是因為一直有點難體會治療師說的 “感覺肩峰往上”
: 目前在家練習其實不太確定品質怎麼樣, 雖說是有覺得轉頭好很多就是
: 以上幾個問題再請板上前輩指點,感謝

　　大家好，我是物理治療師威力，大家上週敲碗的肩夾擠訓練影片胎死腹中了，因為後來我發現如果我想要錄影的話就沒有人可以給動作指導，因為肩夾擠的原因其中之一就是肩胛骨的動態控制不良，而在控制不良的情況下其實在訓練時會有非常多的代償動作，也就是該出力的地方根本不知道該怎麼出力，上斜方、擴背肌這些大肌肉反而拼命夾。在我一邊要做徒手引導(manual guide)、用觸壓覺去增加患者的本體感覺和引導動作方向時，根本沒有手可以錄像了QQ，所以這週原定要發的肩夾擠訓練影片可能暫時要延後到我找到人幫我掌鏡，但我還是想先就這部分進行講解，之後再補上影片。
　　也剛好看到這位版友在詢問，根據https://www.phcsports.com/news/32　這篇，肩胛骨如何調整位置，這些也會是有肩夾擠的版友會很需要注意的問題，所以我在這邊給大家延伸閱讀一下。
　　我想先討論一下文章中出現的以下幾個情況，讓大家可以看圖聽故事，也更能理解一下到
底這幾個情況是發生什麼事，也可以順便看看自己的肩膀屬於哪一種，圖中卷圈圈的線代表過度拉長、箭頭代表縮短。
情形一二：上斜方肌緊繃、提肩胛肌過度拉長，因此肩胛骨被是向外旋轉的、肩峰高度較高、上角高度較低，因此可以觀察自己的肩峰和肩胛骨上角的相對高度去判斷自己是否有此情形。
情形三四：上斜方肌過度拉長、提肩胛肌緊繃，肩峰低於肩胛上角。
情形五：上斜方肌和提肩胛肌都過度緊繃，肩峰和肩胛上角一樣高，但都高於正常胸椎高度(整個聳肩)。
情形六：上斜方肌和提肩胛肌都被過度拉長，肩峰跟肩胛下角都比較低，整個沉肩。
https://imgur.com/kRXnbLb
https://imgur.com/fXoUXMx
https://imgur.com/IwuBzzw
https://imgur.com/S51tNRn
可以把這個想像成一個排列組合，不同的組合會對應不同的姿勢習慣，要想的是什麼樣的
姿勢習慣或訓練、過度使用等，會造成這樣的現象，我們就來一一分析。
　　首先我們要知道的是幾個重要骨頭標記(bony landmark)的相對位置，肩峰
(acromion)、肩胛上角(scapula superior angle)、肩胛下角(inferior angle)，一般來說肩峰的位置平均會在胸椎第一節到第三節之間、肩胛上角會在胸椎第二節的高度，肩胛下角則一般會在胸椎的第七到第八節之間，如下圖。
https://imgur.com/svmtare
　　上斜方肌的起終點是從肩峰和頸椎，動作是聳肩和肩胛骨外轉(lateral rotaion, 右手逆時針，左手則是順時針，對稱的 )，會使肩峰被拉高於肩胛上角，也使肩胛下角遠離胸椎。
　　提肩胛肌則是肩胛骨上角和頸椎，因此動作是聳肩和肩胛骨內轉(medial rotation，右手順時針、左手逆時針)，會使肩胛上角被拉高於肩峰，也使的肩胛下角靠近胸椎，請參考下面兩張圖。
https://imgur.com/47kOhAo
https://imgur.com/gDSCtJa
如果你試試看做右邊肩膀去碰右邊耳朵的動作，做一個上斜方肌的肩胛骨外轉動作，那麼
你就會誘發上斜方肌多一點。(就會像情形一那張圖)
　　如果是嘗試整個聳肩之後，利用擴背肌沉肩，把肩峰下壓，那麼你在肩胛上角感覺緊繃的位置就會是提肩胛肌多一點了。(就會像情形三和情形四那張圖)
　　所以我們認知上的｢聳肩｣動作，其實是兩邊的上斜方肌和提肩胛肌都會一起出力的
，當兩邊勢均力敵(同時聳肩、內外轉又互相抗衡時)，肩膀就會做出比較平順的聳肩動作。如果這兩塊肌肉有任何一塊過度緊繃或被過度拉長，那麼肩胛骨都會落在相對比較不平衡的位置，這是一個因果關係。
　　以上分析了額狀面(frontal plane)下肩胛骨受上斜方肌和提肩胛肌的位置，那以下要看一下前後矢狀面(sagittal plane)上的動作，因為圓肩(round shoulder)、駝背
(kyphosis)和頸部前傾(forward head或烏龜頸)其實在矢狀面下的影響也很大，如下圖。https://imgur.com/bDJTbWk
對上斜方肌(下圖一)和提肩胛肌(圖二)來說，脖子前傾和圓肩的動作其實都會讓這兩塊肌肉一直
處在被拉長的姿勢下，尤其當頭的重心越往前，脖子後面的肌肉越要出更多力量去拉住這個力矩不讓頭被重心往前下方拉，也因此其實這兩塊肌肉是處在一起既被拉長，又被不斷拉扯的情況下，久而久之當然會過度使用，慢性拉傷、產生很多沾黏、激痛點甚至引發頭痛了。
圖一
https://imgur.com/midIkLW
圖二
https://imgur.com/J6k0jhr
所以其實回到上面的情況一到六，我在臨床上觀察到的患者，大部分只要是習慣低頭滑手
機的、電腦工作者、有骨盆前傾後傾問題等等的時候，只要從側面觀察是圓肩駝背、頸部前傾的，即使從後側方觀察像情形五一樣，兩邊的肌肉看起來都是緊繃縮短的，但其實事實上是因為前面的頭的重量太重了，導致肩膀適應性的向上聳肩滑動，來減輕這兩塊肌肉的負擔。也因此如果你叫他們去把這兩塊肌肉做拉筋，或者在肩胛上角和頸椎等處做徒手肌肉放鬆，他們都會得到短暫的舒緩，但只要一工作馬上問題又復發。要解決這個問題的最根本還是矯正圓肩駝背和頸部前傾的姿勢，所以讓他們先做抬頭挺胸縮下巴，肩胛骨往後夾、互相靠近，然後再讓肩膀放鬆不要聳肩，讓脊椎先回到正確的姿勢，那麼肩胛骨相對也會得到舒緩了。
　　像健身、或者是空服員或專櫃服務人員等，他們為了平常不要看起來駝背，所以背部一直都挺得很直，肩胛骨在這樣的狀況下有時候會出現因為上背力量不夠而用上斜方肌和提肩胛肌代償的模式，因此也會出現畫面上的情形五，這樣類型的人要治療，也要學會正確使用脊椎的核心力量，而不是用表層肌肉代償。
　　反之如果是像情況六，或者像情況一到四一樣有某個肌肉或兩邊都被過度拉長的情況下，再去做放鬆技術或伸展，就會使症狀越來越惡化，因此不要肩頸痠痛不舒服就胡亂照網路教學拉筋，最好還是要知道前因後果，才能做出正確的判斷。
　　那麼回到問題的源頭，到底是肌肉緊繃導致姿勢不正確，還是姿勢不正確才導致肌肉緊繃呢？這其實是一個雞生蛋蛋生雞的問題，我只能從來看診的個案口述、觀察他的動作型態和習慣的動作去推敲，通常如果是電腦工作者我會先看工作時的姿勢，也可以猜測會發生上斜方肌過緊、提肩胛肌過長(情況一二)的原因：
1. 平常使用電腦的時候如果桌子高度過高，手肘又習慣放置在桌面上的時候，因為手肘過高的關係，肩膀自然會呈現一個聳肩加上上斜方肌緊繃的姿勢，這個時候我們可以觀察到肩峰的位置是高過於肩胛上角的，同時手因為必須往前打字和持滑鼠，因此圓肩的姿勢也會出來，這也會使肩胛骨往前滑動和往外轉動，造成上斜方肌處在一個縮短的位置，提肩胛肌則是處於被拉長的位置(因為肩胛上角往下，脖子通常會因為頸部前傾而往前拉扯)，就好像情況一和二。
https://imgur.com/q6k95cs
2. 如果使用電腦的時候桌子高度過低，手肘也放置在桌面上的時候，手肘高度往下，肩膀就會出現一個沉肩的姿勢，也因為手臂重量的關係，會把肩峰的高度拉得比肩胛上角還低，看起來是不是就像是一個情況三和四的姿勢了呢？
https://imgur.com/SUh4mPA
另外長時間站著工作的習慣也是一樣，開車也是另一個長時間不良姿勢的問題。
https://imgur.com/2F3Mq0c
https://imgur.com/EOsiwNJ
　　以上大家可以根據自己的情況，去觀察自己屬於哪一款，在根據各自的需求進行改善，如果因為肌肉有沾黏、激痛點、關節有卡住，有需要做徒手治療的，就建議找治療師做治療，因為如果這些問題不先解決，那其實也很難做到正確的動作，如果完全沒辦法好好控制肢體和肌肉的，就找治療師做矯正訓練運動。

　　來回答這幾個問題：
1. 如何感受肩胛是否處於中立高度、平常該怎麼做。
　　平常感覺不到是因為姿勢是一種反射，人體在肌肉、肌腱和關節處有很多的感覺和壓力受器，會去感覺身體的不同姿勢和肌肉肌腱等被拉扯的不同力量，讓肢體維持盡可能的做到想做的事情，但會因為肌肉力量的不足或失衡，產生代償性的使用肌肉，長時間維持在這樣的姿勢下，身體會習慣，反而不容易回到較符合人體工學、不容易受傷的所謂標準姿勢。
　　這種情況我們會說是本體感覺的不足，本體感覺就是你能夠閉著眼睛去意識到你現在肩膀的高低、肩胛骨是否內夾外展、是否內轉外轉等等，但在肌肉長時間的失衡下，原本要作出聳肩動作的時候，長時間被一直拉扯、使用的上斜方肌可能就因此失能，因此身體就叫其他能幫忙的肌肉，例如提肩胛肌快點用力把肩膀拉起來，也可能提肩胛肌一直被過度拉常拉扯，產生另一種代償，也可能兩者合併存在，就是所有人都沒力了，所以乾脆大家一起擺爛(情況六)。
　　所以如果治療師在怎麼用徒手引導動作，只要提醒一拿掉就不會做動作了，除了大量反覆練習之外，還有一個改善方法是：先降低難度，因為站姿的時候手臂的重量下拉，其實要聳肩是有一定困難度的，所以可以先把兩邊的手肘放在桌子上或用枕頭墊高，卸掉肩膀手臂的重量，再來做肩胛骨的動作，會相對容易得多，這個道理跟你做二頭肌彎舉的時候如果舉10公斤，都一定會聳肩、手肘移動代償，或用身體擺盪去幫忙的話，最好的方法就是先降重量，舉8公斤輕一點，身體就能夠不靠代償去做到我們想要的標準動作了。
　　如果降低難度之後就能做得到，那麼就可能是肌肉的力量或徵召能力真的比較不足，那麼一樣透過訓練之後就能有所進步。如果降低難度還是做不到，拿可以考慮找治療師幫忙做本體感覺神經肌肉誘發技巧，我就簡單形容一下，如果不懂可以問你的治療師。
　　本體感覺神經肌肉誘發技巧，就類似於我說的治療師用手去幫忙患者帶肩胛骨動作，透過治療師的手給予一些壓觸覺，可以增加患者本體感覺的回饋，更能比較知道自己身體在三維空間的動作是怎樣，也可以用視覺的回饋、鏡像練習、在身體上貼紅色貼紙等等來促進身體的控制能力。從治療師用手協助、幫忙肢體做動作，反覆大量練習去刺激身體的回饋之後，再讓患者學習停留在正確姿勢的位置，練習停留5-10秒，如果做錯再請治療師協助修正，在反覆的練習中患者要集中精神在肩胛骨上，去感覺身體肌肉的張力改變，然後透過維持停留在該位置，來誘發肌肉的收縮。
　　一但可以維持好在正中的位置之後，在試著放鬆到原來的姿勢，嘗試看看自己把肩胛骨夾到對的位置(像下面的影片一樣)，如果可以做到，就表示你平常可以自己認知、意識、並做到正確的肩胛骨正中位置了。如果在手臂不承重(靠桌子或靠在枕頭上)，已經可以做到這個動作了，就可以嘗試把手垂到身體兩邊做做看，然後後續可以在使用彈力帶給阻力等，一步一步增加難度。
以下搭配我上一週拍得很爛的影片給大家參考，如果以後有辦法處理影片錄製和後製的問題的話我是蠻想開一個YT頻道的啦，但是太忙了ＱＱ
https://www.youtube.com/watch?v=_D4nLqHo2g4
2. 刻意不聳肩反而讓肩膀變得更低: 如果你刻意沉肩、還用擴背肌出力的話，其實反而可能會有後續夾擠的問題，建議先調整姿勢
3. 上斜方肌緊繃的原因：上面已經回答超多了XD
4. 聳肩練習是要用上斜方肌還是提肩胛肌？ 上面有提

　　但最後所有情況的患者都應該進行脊椎和肢體的姿勢矯正和核心運動，也應該把這些正確的姿勢用在日常生活中的所有部分，包含工作訓練的時候也是一樣，才不會又因為姿勢不良、代償而產生病痛。
　　另外因為我十月有很多進修課程、私人約診也真的太多了，加上尋求義診的人真的很多，所以我打算請大家想排義診的請在以下留言報名，十月這五週大概一週都只能開放兩到三位版友，這週是開放週五(9/30)早上兩位，我會在週三晚上六點截止並從推文中想報名義診的版友中抽籤並站內信通知，如果沒辦法等的可以在私信我另外約診自費或者到就近的醫療院所治療所就醫，謝謝大家。

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