Re: [新聞] 聘密醫看診 高雄霖園醫院詐千萬健保費

※ 引述《alwang (暱稱回來吧)》之銘言：
: 高雄市林園區霖園醫院被控涉聘請莊姓、黃姓密醫為患者開藥或診斷，並偽蓋其他醫師: 印章，近十年間共向健保署申報病房費一七九六萬餘元；高雄地方法院依詐欺、醫師法: 等罪，判莊等四人六月至一年八月不等徒刑，均宣告緩刑。可上訴。

以下參考：臺灣高雄地方法院一一一年度醫訴字第一號刑事判決

二、訊據被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ雖坦承有違反醫師法及登載業務上不實文書之犯行，被告李ＸＸ雖坦承有登載業務上不實文書之犯行，惟渠等均矢口否認有何行使業務上登載不實文書及詐欺取財之犯行：

(一)被告莊ＸＸ及其辯護人辯稱：被告莊ＸＸ對相關醫囑填載或醫師章的蓋用可以如何請領健保並不知情，也沒有參與請領過程，其並未就相關健保請領與霖園醫院分取利益或藉此等方式鞏固其在霖園醫院之地位等語。
(二)被告邱ＸＸ及其辯護人辯稱：被告邱ＸＸ對相關醫囑填載或醫師章的蓋用可以如何請領健保並不知情，也沒有參與請領過程，其並未就相關健保請領與霖園醫院分取利益或藉此等方式鞏固其在霖園醫院之地位等語。
(三)被告黃ＸＸ及其辯護人辯稱：被告黃ＸＸ職務範圍中並未牽涉到請領健保費的業務。醫院在跟健保署請領病房費的時候，並不以醫院有醫師在場作為給付條件，被告黃ＸＸ之薪資也不會因病患收治多寡而有異，是霖園醫院縱使在夜間沒有配置住院醫師，但依照全民健康保險醫療服務給付項目與支付標準，霖園醫院合法收治住院病患後跟健保署請領病房費並非法律所禁，其行為並未構成詐領健保費，被告黃ＸＸ也沒有以不實資料詐領健保費或與他人有犯意聯絡之情形等語。
(四)被告方ＸＸ及其辯護人辯稱：被告方ＸＸ執行醫療業務之對價僅有霖園醫院給付之薪資，並未獲取其他利益，且其於霖園醫院任職時並不負責申報健保點數等行政業務，亦不知道霖園醫院為病患提供何業務可申請健保給付，其薪資也不會因病患收治多寡而有異，被告方ＸＸ並沒有造成更大的危害，難謂其有詐欺健保給付之行為。又其工作時間幾乎係於晚間值大夜班，住院病患均係白天入院，由具醫師資格之醫師診療病患與巡房。據全民健康保險醫療服務給付項目與支付標準規定可知，健保署核算病房費等均以「1日」計之，並未因晚間係由其照顧而改以半日計算，是霖園醫院並未因部分晚間診療由其為之而多獲取健保點數，公訴意旨逕採健保署以時數估算霖園醫院此部分所詐得之病房費金額，並不可採等語。
(五)被告李ＸＸ及其辯護人辯稱：被告李ＸＸ執行業務之對價僅有霖園醫院給付之薪資，並未獲取其他利益，且其於霖園醫院任職時並不負責申報健保點數等行政業務，亦不知道霖園醫院為病患提供何業務可申請健保給付，其填寫護理紀錄之目的更非為詐欺健保點數，若其想詐領，不會用自己的職章。據全民健康保險醫療服務給付項目與支付標準規定可知，健保署核算護理費係以每名病患住院日數為計算，以「1日」計之，而非以住院時數為計算，其工作時間幾乎係於晚間值大夜班，住院病患均係白天入院，由具護理人員資格之護理師照護病患，並未因晚間由其照顧而改以半日計算護理費，是霖園醫院並未因部分護理人員業務由被告李ＸＸ為之而多獲取健保點數。公訴意旨逕採健保署以時數估算霖園醫院此部分所詐得之護理費金額，並不可採等語。

三、經查：

(一)被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ均明知渠等未取得合法醫師資格並依醫師法規定領有醫師證書，依法不得執行診療及開立用藥等醫療業務，竟由吳興家以霖園醫院名義於如附表一編號1至5所示期間，分別聘用渠等為霖園醫院醫療秘書，渠等並各自於霖園醫院內夜間單獨值班期間，為當時住院病患實施診療或開立用藥，及為相關病歷之記載，而非法執行醫療業務，再由被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ或不知情之霖園醫院人員於上開病患之病歷上，蓋印吳興家、王柏鈞、蕭達福及吳輝秋等任職霖園醫院之合格醫師之職章，虛偽記載上開病患係經具合格醫師資格者實施診療或開立用藥。嗣後由不知情之霖園醫院人員按月依據上開不實病歷資料製作申報資料，以網路申報之方式，向健保署提出病房費之申請而行使之，再由不知情之霖園醫院人員將傳送上開電磁紀錄至健保署網站所產生之申報總表列印並蓋印霖園醫院大小章後，向健保署提出而行使之，致健保署承辦人員誤信上開病患各所受之診療或開立用藥均由合格醫師執行而陷於錯誤，而按月將申報病房費匯入霖園醫院指定銀行帳戶(各月申報金額、各涉案被告依值班日數比例應負責部分均詳如附表二所示)；被告李ＸＸ明知未取得護理人員資格者，不得執行護理人員業務，竟由吳興家以霖園醫院名義於如附表一編號6所示期間，聘用未具護理人員資格之被告李ＸＸ擔任護理人員，於霖園醫院内負責照護住院病患、執行醫師開立之醫囑並給予病患口服藥物或點滴、針劑等，而非法執行護理人員業務，並由被告李ＸＸ於上開病患之護理紀錄上蓋印「李ＸＸ」之職章，虛偽記載上開病患係經具護理人員資格者執行護理人員業務。嗣後由不知情之霖園醫院人員按月依據上開不實護理紀錄資料製作申報資料，以網路申報之方式，向健保署提出護理費之申請而行使之，再由不知情之霖園醫院人員將傳送上開電磁紀錄至健保署網站所產生之申報總表列印並蓋印霖園醫院大小章後，向健保署提出而行使之，致健保署承辦人員誤信病患於住院期間所受之護理均由合格護理人員執行而陷於錯誤，而按月將申報護理費匯入霖園醫院指定銀行帳戶，金額合計1,626,480元等情，業據證人張曉立、王柏鈞、吳守康、黃婷婷、許櫻桂、溫毓華於調詢及偵訊中、證人吳輝秋及蕭達福於調詢中、證人即同案被告吳興家、證人翁珮綾、林芙蓉於調詢、偵訊及本院審理中、證人即病患侯宜均、洪靖幃、黃春美、董敏玲、徐巧筑於健保署訪問中證述甚明，復有被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ之醫事管理系統查詢結果、健保署110年8月18日健保高字第1106160977號函附方ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、莊ＸＸ於100年1月至109年11月不當申報費用明細、李ＸＸ106年12月至109年11月不當申報費用資料、110年12月27日健保查字第1100045661號函覆說明暨檢附資料、109年9月11日健保高醫字第
1096172162號函暨未具醫師資格開立醫囑資料、110年2月26日健保高醫字第1106129346號函覆說明暨詐領金額附表、霖園醫院核算未具醫師資格之人員值班費用表、110年6月8日健保高字第1106130068號函文暨不當申報費用、醫療費用附件、111年5月26日健保高醫字第1118602396號函覆說明病房費計算方式暨附件、113年7月23日健保高醫字第1138606322號函附霖園醫院申報病房費、護理費點數及平均點值表、同案被告柯秀美等12人病患住院臨時醫囑單及護理紀錄等在卷可證，並經被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ坦承違反醫師法及登載業務上不實文書之犯行，被告李ＸＸ坦承登載業務上不實文書之犯行在案，上開事實堪予認定。

(二)按行為人對於構成犯罪之事實，明知並有意使其發生者，為故意。行為人對於構成犯罪之事實，預見其發生而其發生並不違背其本意者，以故意論，刑法第13條定有明文。是故意之成立，不以對於構成犯罪之事實，明知並有意使其發生為必要，僅需對於構成犯罪之事實、結果，預見其發生，而其發生並不違背其本意即為已足。亦即倘行為人認識或預見其行為會導致某構成要件實現（結果發生），縱其並非積極欲求該構成要件實現（結果發生），惟為達到某種目的而仍容任該結果發生，亦屬法律意義上之容任或接受結果發生之「間接故意」，此即前揭法條所稱之「以故意論」（最高法院103年度台上字第2320號判決意旨參照）。又共同正犯之成立，祇須具有犯意之聯絡、行為之分擔，既不問犯罪動機起於何人，亦不必每一階段犯行均經參與；又共同正犯之意思聯絡，不限於事前有所協議，其於行為當時，基於相互之認識，以共同犯罪之意思參與者，不論是直接發生犯意聯絡，抑或間接聯絡，均無礙於共同正犯之成立(最高法院112年度台上字第294號判決意旨參照)。

(三)再全民健康保險之立法目的係為增進全體國民健康。病房費及護理費之計算，凡住院之日，不論何時進院，均作一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房費及護理費不予計算。全民健康保險法第1條、全民健康保險醫療服務給付項目與支付標準第3節第1條定有明文。又醫療機構不得聘僱或容留未具醫事人員資格者，執行應由特定醫事人員執行之業務。醫療機構不得置臨床助理執行醫療業務。醫院於診療時間外，應依其規模及業務需要，指派適當人數之醫師值班，以照顧住院及急診病人，醫療法第57、58、59條亦定有明文。相互參照上開法規之內容及立法意旨可知：為維護保險對象健康提供良好之醫療品質，全民健保之給付應以保險對象住院時經適當人數之合格醫師值班照顧及由合格護理人員提供護理服務，為醫療機構申報保險對象病房費及護理費之基本核心要件。霖園醫院既於96年11月19日起為健保署特約醫事服務機構，吳興家則為霖園醫院負責人，則依法霖園醫院辦理全民健康保險醫療業務時，於診療時間外，應依其規模及業務需要，指派適當人數之醫師值班，以照顧住院及急診病人，保險對象住院期間亦應由該醫院具合格醫師資格之人實施診療或開立用藥、及經合格護理人員提供護理服務，始得據以向健保署核實申報點數並領取病房費、護理費。

(四)查全民健保特約醫事服務機構通常會將醫院所提供之醫療服務依規定流程推由院內專責人員透過電磁方式及紙本向健保署申報請領相對應之健保費用，此為吾人日常生活經驗所得知悉，被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ均為智識健全且具相當社會經驗之成年人，又為醫療領域之從業人員，對上情應知之甚詳。況被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ均供稱：知悉霖園醫院是配合健保的醫療機構，且知道霖園醫院會申領健保費用等語（院五卷第305-306頁），被告方ＸＸ亦供稱：我們夜間值班的醫療服務不是免費的，我們夜間的部分也沒有跟患者說明過服務要自費等語(院五卷第169頁)，被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ既均明知其並不具備得執行醫療業務之醫師資格，且渠等主觀上顯均知悉霖園醫院組織分工模式及彼此擔任不同職務、分擔相異工作，霖園醫院為一健保署特約醫事服務機構，霖園醫院提供醫療服務後會由其他霖園醫院專責人員向健保署申領健保費用，是渠等當已預見渠等提供醫療服務並填載病歷後，霖園醫院會依該不實病歷製作相關電磁紀錄及申報總表，並持之向健保署申領健保費用。被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ竟仍各自於夜間單獨值班時非法執行診療及開立用藥等醫療業務，並於製作病歷後，自行或由不知情之霖園醫院人員蓋用吳興家、王柏鈞、蕭達福及吳輝秋等合格醫師之職章，使病歷呈現係經合格醫師實施診療之不實外觀，容任不知情之霖園醫院人員以事實欄一所示方式向健保署申領病房費，被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ顯均具有詐欺取財及行使業務上登載不實(準)文書之不確定故意，而各自就值班期間所詐領病房費部分與吳興家間具有犯意聯絡甚明。

(五)又被告李ＸＸ供稱：我印象裡醫院診所都有健保，我從事的護理行為不是免費的，但我不知道他們怎麼請領。我知悉霖園醫院是配合健保的醫療機構，且知道霖園醫院會申領健保費用等語(院五卷第223、306頁)，被告李ＸＸ明知其不具合格護理人員資格，且主觀上顯知悉霖園醫院組織分工模式及彼此擔任不同職務、分擔相異工作，霖園醫院為一健保署特約醫事服務機構，霖園醫院提供醫療服務後會由其他霖園醫院專責人員向健保署申領健保費用，當已預見其提供護理服務並填載護理紀錄後，霖園醫院會依該不實護理紀錄製作相關電磁紀錄及申報總表，並持之向健保署申領健保費用。被告李ＸＸ竟仍於受雇霖園醫院期間執行護理業務，並於護理紀錄蓋印自己之職章，使護理紀錄呈現係經合格護理人員提供護理服務之不實外觀，容任不知情之霖園醫院人員以事實欄二所示方式向健保署申領護理費，被告李ＸＸ顯具有詐欺取財及行使業務上登載不實(準)文書之不確定故意，而與吳興家間具有犯意聯絡甚明。

(六)詐領金額計算說明：

1.被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ部分：

霖園醫院於100年1月至109年11月各月所申報之病房費點數及健保署高屏分區醫院總額已公告費用年月各季平均點值各如附表二所示，並有衛生福利部中央健康保險署高屏業務組113年7月23日健保高醫字第1138606322號函附霖園醫院申報病房費點數及平均點值表可佐，是依照上開點數乘以點值計算，霖園醫院各月所申報領取之病房費金額應如附表二「霖園醫院各月申報之病房費金額」欄所示。另被告黃ＸＸ供稱：108年3月我沒有值班，我是從108年4月才開始有夜間值班，我願意接受以3分之1比例計算我值班時間等語，被告莊ＸＸ供稱：我是跟方ＸＸ輪值，輪值比例2分之1等語，被告方ＸＸ供稱：100年1月到109年11月期間霖園醫院沒有夜間住院醫師，就是由我們4位醫療秘書輪值。夜間值班輪的方式是1人1天，就是固定1個，以人數平均，例如1個月30天，3個人，1個人就是輪10天夜間。黃ＸＸ確實在108年3月沒有值班，108年4月至000年0月間是由3位醫療秘書輪值，對3分之1的輪值比例沒有爭執，其他期間只有2位醫療秘書輪值部分，同意以平均方式計算等語，被告邱ＸＸ供稱：對黃ＸＸ自108年4月才開始值夜班不爭執，我任職期間若有3位醫療秘書輪值就以3分之1認定輪值比例，若是2位醫療秘書輪值就以2分之1認定輪值比例等語。被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ既各自依吳興家指示分別於如附表二所示期間，與如附表二「所涉被告」欄之人每月平均、輪流負責霖園醫院夜間值班工作之比例，且渠等夜間均係「單獨1人」值班10小時（晚上10點至隔天早上8點），則被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ應各就如附表二「各被告依每月值班時數比例計算之所涉病房費合計」欄所示霖園醫院不實申報之病房費(計算方式詳如附表二所示)，各與霖園醫院負責人吳興家共同負責。

2.被告李ＸＸ部分：

霖園醫院於106年12月至109年11月各月所申報之護理費點數及健保署高屏分區醫院總額已公告費用年月各季平均點值各如附表三所示，並有衛生福利部中央健康保險署高屏業務組113年7月23日健保高醫字第1138606322號函附霖園醫院申報護理費點數及平均點值表可佐(院五卷第85-92頁)，是依照上開點數乘以點值計算，霖園醫院各月所申報領取之護理費金額應如附表三「霖園醫院各月申報之護理費金額」欄所示，合計總金額為17,964,918元。又依霖園醫院病房每日排班表（資料卷第238-239頁）統計，上開期間內霖園醫院總護理時數為66,482小時，被告李ＸＸ之總上班時數則為6,024小時。是依上開數額計算，霖園醫院於上開期間申報之每小時護理費為270元(計算式：17,964,918元÷66,482小時
=270.2元)，再以被告李ＸＸ於上開排班表所示其於霖園醫院實際上班時間計算，被告李ＸＸ應就霖園醫院不實申報之護理費1,626,480元(計算式：270元×6,024小時=1,626,480元)，與霖園醫院負責人吳興家共同負責。

(七)被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ雖以前詞置辯，惟：

1.被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ以事實欄一所示方式，被告李ＸＸ以事實欄二所示方式，使病患之病歷、護理紀錄各呈現係經合格醫師實施診療及經合格護理人員提供護理服務之不實外觀，容任不知情之霖園醫院人員以事實欄一、二所示方式向健保署申領病房費、護理費，所參與者均係上開行使業務上登載不實(準)文書及詐欺取財行為之不可或缺環節，且渠等具有行使業務上登載不實(準)文書及詐欺取財之不確定故意，業如上述，則渠等縱未參與後續申報健保費用或不知悉霖園醫院申報之細項為何，亦無礙被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ等人各就霖園醫院所虛報如附表二所示其等各自涉犯之病房費與吳興家間、被告李ＸＸ就霖園醫院所虛報之護理費與吳興家間有詐欺取財及行使業務上登載不實(準)文書之不確定故意之犯意聯絡及行為分擔之認定。被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ辯稱不知道霖園醫院為病患提供何業務可申請健保給付、不知霖園醫院後續係如何請領健保且亦未參與請領，不構成詐領健保費用亦無上開犯罪之犯意等語，難認可採。

2.又全民健康保險醫療服務給付項目與支付標準第3節第1條以「1日」為給付病房費及護理費之單位，僅為行政作業上之便宜計算方式，非指病患只要於1日間曾係由合格醫師收住院或曾有部分時段經合格護理人員提供護理服務，即可容許該日其他時段改由未具醫師執照之人值班照顧或由非合格之護理人員提供護理服務並申請病房費、護理費，是被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ就霖園醫院將渠等擔任醫療秘書各自於夜間單獨值班照顧住院病人之時段申請健保費用部分，仍屬渠等詐領病房費之範圍；被告李ＸＸ於上班時間與其他合格護理人員共同執行護理業務並經霖園醫院申報護理費，就被告李ＸＸ之上班時間護理時數部分，仍屬其詐領護理費之範圍。至被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ是否僅領取固定薪資或值班費等而未參與分配霖園醫院所申請之健保費用，或因病患收治多寡而增加薪資部分，核屬渠等犯罪所得多寡之問題，均不影響上開詐欺取財及行使業務登載不實(準)文書罪犯罪構成要件之成立。被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ及其辯護人上開所辯，難認可採。

(八)綜上所述，本案事證明確，被告莊ＸＸ、邱ＸＸ、黃ＸＸ、方ＸＸ、李ＸＸ犯行均堪予認定，應予依法論科。

按：

一、附表一內容

被告 於霖園醫院任職之期間

莊ＸＸ 100年1月至101年4月
邱ＸＸ 101年5月至109年11月
黃ＸＸ 108年3月至109年5月(然於108年4月始開始執行醫療業務)
方ＸＸ 100年1月至109年11月
李ＸＸ 106年12月至109年11月

二、附表二「所涉申報病房費合計」達新臺幣 17,963,135 元

三、附表三「所涉申報護理費合計」達新臺幣 17,964,918 元

這種詐欺手段，未免太「高明」了吧...

順帶一提，該案有另一被告李ＸＸ，因死亡而以其他判決「公訴不受理」。

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放つ光（光はまた）、空に堕ちる　望むだけの、熱を捧げて
死に逝く星の、生んだ炎が　最期の夢に、灼かれているよ
嘆き光、波にのまれ　痛みの中、君は目醒めて
傷つけながら、出来る絆が　孤独を今、描き始める
崩れ落ちゆく、過ちの果て　最期の夢を、見続けてるよ
　　　　　　　　——西川貴教《ミーティア》（『機動戰士鋼彈SEED DESTINY』插曲）

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