[理賠] 宏泰 PRP 理賠心得

先說結論：
宏泰薰衣草實支針對PRP的理賠，
他會去挑「醫療常規」這個點來拒賠

小弟因重度呼吸中止症
被醫生建議做懸雍垂軟顎皮瓣手術
這個手術是一定要住院的
這點住院手術倒是沒什麼問題

因小弟受惠保險版
多年前已買了富邦NHR、全球XHR及宏泰薰衣草
手握三實支自然是能用的都用上
住院病房差額也因為薰衣草能用雜費出
讓我有辦法住到8000一天的單人病房

但到了理賠時
富邦、全球甚至公司團保的南山
沒有任何問題的就理賠下來

但到了宏泰薰衣草理賠
第一次我不清楚要附上明細表
所以我自費醫材那塊暫時不理賠

因住的離開刀醫院有點遠
有問了宏泰理賠人員
他表示可以用醫院簽的「自費項目同意書」來代替明細
第二次理賠下來
宏泰除外了我三樣自費支出
1. PRP
2. 海昌膠原蛋白粉
3. 止血粉
這三樣加起來就八萬多

因為被除外太多差額有點大
我立刻回醫院重開自費項目明細表
第三次申請理賠
經過了審核
補賠了「膠原蛋白粉」跟「止血粉」
但PRP還是除外不賠

經電話詢問了理賠人員
他表示原因PRP是「不符合醫療常規」
宏泰的意思是PRP是用在慢性關節炎之類的
開刀的傷口用PRP是「不符合醫療常規」的

我聽到PRP持續被除外
持續覺得莫名奇妙
直接到意見信箱留言
表明我要做「評議」前的「申訴」
請該公司三十天內回覆我
否則我會直接評議

以下分我個人及宏泰及評議中心的邏輯分開說

我的邏輯：
我問了我的開刀醫生
醫生覺得PRP能加速癒合傷口所以才使用
另外我Google「耳鼻喉科」及「PRP」
相關搜尋的醫院衛教文章不少
表示在耳鼻喉科手術傷口上裡使用PRP
很多醫院都會這麼做
也不只一家醫院衛教文這麼寫
「打呼」加「PRP」更是有許多文章
我在醫生的建議下使用自費項目
也沒超出保額
我的醫生也認為使用了有其醫療的效果
我不懂為什麼不賠

宏泰的邏輯：
總之經過過了約兩週的調查
宏泰申訴科的人員回電給我
說他個人理解醫療方法日新月異
可能PRP有其醫療效果
但他們還是認為PRP用在懸雍垂的開刀傷口
還是「不符合醫療常規」
他最主要的立論是「評議中心」的案例
就是不認為PRP的適應症包含開刀的傷口
我請他找案例給我看
該申訴人員也十分耐心的回應我
並整理了評議決定書
112年1561號
112年1081號
111年657號
112年1465號
112年1465號
以此作為不賠的理據

心得及結論：
最後
我放棄這個PRP的爭執了
但是
我不認為「不符合醫療常規」應該用來框保戶
我們不是專業醫療人員
在醫生的建議下使用自費項目
病人還要考慮所謂的「醫療常規」實在太不合理

宏泰的確在拒賠這方面頗有一套
能在眾多評議中
找到一個立足點
來排除未來跟PRP有關的所有理賠
的確宏泰靠著評議書是站得住腳
但我還是覺得
某些自費項目或許不那麼常見
不是每種自費項目都顯而易見的有效的
但如果醫生認為有療效
為何還要病人跟保戶來考慮「醫療常規」

甚至我認為他們第二次拒賠我的
「膠原蛋白粉」跟「止血粉」這兩項
應該也是在考慮用「醫療常規」來框我
可能沒那麼多對他們有利的評議決定
所以才賠的吧

最後還是謝謝宏泰的申訴科人員
在努力拒賠的公司當申訴人員真的不容易

以上跟大家分享與宏泰的理賠交手過程
也讓大家看看宏泰的理賠人員對於PRP的看法
希望對大家有幫助
老話一句
小弟只是業餘保戶非專業人士
如果有更專業的看法歡迎提供
但請理性討論切勿批評攻擊
才會讓大家更願意分享自認案例造福他人
謝謝

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