Re: [理賠] PRP醫療實支實付會理賠嗎？
※ 引述《trygong (踹共)》之銘言：
: 想請問因意外骨折
: 有住院開刀打入鋼板
: 且醫生建議施打prp血小板增生
: 於是就在開刀的同時注射了
: 開完刀就住院
: 這樣醫療險的實支實付會理賠prp這個嗎？
後來9月向他們宏泰人壽申訴，今天才得到回覆
我保的是宏泰薰衣草醫療險，7月13日車禍意外，關節脛骨平台閉鎖性骨折，當天住院開刀治療，打入鋼板之外，醫生說有傷到關節處軟骨組織，建議注射PRP治療，於是自費5萬多打鋼板，3萬打了2劑prp。
然後呢，一開始宏泰拒賠這8萬多，理由是醫院收據只寫材料費，叫我附上詳細明細
才會賠，我也照做了，然後5萬多鋼板賠了，3萬的prp還是不賠，我就照流程去向他申訴，如今快滿1個月了，今天才打來說拒賠理由。
說prp只用來治療慢性的關節韌帶傷害，不賠急性的傷害，我問，你們當初給我簽的保單上沒有寫到實支實付不賠prp急性啊，他們說這個是在保單上第10條，他們公司內部才有寫，當然不會給我們看到，還叫我去查評議中心案例，他給我2個，1個是112年評字1569號，這個我查不到。
另一個是110年評字2008號，但我看了2008號這個，他是出院後回診的門診才注射prp，不是住院注射的，那當然是不賠啊，我是住院期間就施打prp了啊，且當下很緊急，整個關節脛骨平台都垮掉，軟骨組織都傷到，不馬上注射prp治療，難道要錯過黃金治療期嗎？
最後就說要協商，原本3萬prp只願賠1萬8，不然就要叫我去評議中心申訴了
我想問的是，保經業務給我簽的保單第10條我都看過了
第 十 條：﹝住院醫療費用保險金之給付﹞ 被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
四、醫師診察費。
五、醫師指示用藥。
六、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
七、掛號費及證明文件。
八、來往醫院之救護車費。
九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
倘被保險人於住院期間之前後七日內，因同一事故接受門診醫療時，該項門診醫療費用將併入住院期間內之住院醫療費用保險金計算，惟每日以一次門診為限。
上面根本沒寫不賠prp，也沒寫什麼不賠急性傷害，他們說只有他們內部才有，那不就要賠什麼不賠什麼，都他們說了算？就算我叫他們把內部條款調出來，誰知道是不是有竄改新增過？
那假設他們內部條款都這樣寫明了，又為何還要協商賠1萬8？有理有據堅持不賠不就好了？這樣不是很矛盾嗎？
請問我該接受他的1萬8還是直接走評議中心？我這個贏面大不大呢？
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10月5日更新
他們後來打來問我接不接受協商，我說我不接受
他們說prp一般都只打一針而已
我們給你協商一針再多3千塊的錢已經很不錯了
雙方各退一步我們認為是最好的結果
我反問，為何我要退？保單條款第十條白紙黑字寫的清清楚楚
我完全符合條件，為何是你們來違反條約討價還價？
搞的像是我的錯一樣
再來，你們丟過往判例就想用判例來拒賠
我已經打去問過評議中心了
他們說過往判例只能視為個案，無法做為判定標準
然後他們像想到什麼
突然又改口問我prp是真的在住院開刀期間打的嗎？
我說有什麼問題嗎？
他們竟然說他們看我手術紀錄單上沒有寫到注射prp
我反問，你們收據上的日期是沒看到嗎？
7月13日~7月19日上面都有寫
這還不能證明是在住院期間打的？
他們接下來說的話讓我刷新三觀，整個火大
他們竟然說，也有可能是住院期間你先付錢買prp
出院後回診再打的，因為手術紀錄單我們真的沒看到有紀錄
我反問那你們賠的鋼板，手術紀錄單上有寫嗎？
他們回沒有
那我就再反問，那依你們邏輯
我是不是也是在住院期間先花5萬買鈦合金鋼板
出院後再回門診開刀植入鋼板？這有可能嗎？合理嗎？
但他們堅持紀錄單沒寫
我最後失去耐性了，懶得再說這麼多
我直接下最後通諜
到這禮拜五，我申訴就滿1個月，也符合流程
這週五我就會把文件寫好送評議，或者直接走小額訴訟
既然你們會開協商條件，那我也對你們開條件，很公平吧？
我開的條件是
這週五前我要看到3萬入帳，只要看到3萬入帳
我就不跟你們追討延遲滯納金
只要週五我沒看到3萬，送評議走流程後，不只3萬
我會連同滯納金一併追討，你們自己看著辦
他們聽完才有點改口說
那我會呈報主管，但是必須要走流程
無法週五前馬上匯，還要我簽合意書，簽完才能匯款
最快下週連假完會寄到
要是主管同意，合意書也是要我簽3萬以及不追討滯納金
要是不同意，合意書上也會寫，之後再送評議
我就說那好，我最多就等到下週合意書寄來
希望你們最好是想清楚再寄
真的是有夠火大，沒看過這麼厚臉皮的保險公司
堂堂一間大公司，為了區區3萬，搞的這麼難看
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這時候意外實支的重要性就出來了
可惜也快被玩壞了
話說沒有意外實支嗎？還有分急性跟慢性喔！我看業務人
員也不知道吧
我有個疑問，以他這個拒賠的理由，意外實支是不是也不會賠
我身邊朋友有理賠過，打球扭到韌帶受傷，住院期間打三
針，一針3.5萬。三針全賠。
一般保險公司都會吞下去 融通 拒賠搞太大了
任何理賠依據都是依照保單條款走，如果保單上沒寫急性
不賠，你可以走評議看看
意外實支的重要性?那也要額度夠用!
祝福你早日成功喔!
宏泰人壽?這也次老公司吧? 想學獲利王?
110-2008應該是指PRP非手術的部分，另外急性傷害部分
則可以參考111-461，單純查詢評議文後分享
對，但prp我不是申請第十一條，手術費用保險金，而是第十條，住院費用保險金 我有住院，住院期間使用prp，照條約理賠應該合理才對 然後111-461我看了一下，他看起來有爭議，沒外傷卻申請意外傷害的保險金 看起來像是用疾病包裝成意外，但我有外傷，有車禍三聯單，有開刀有住院 傷及軟骨組織用prp治療合情合理才對
扯什麼意外實支重要性！
而是宏泰認為住院期間接受的PRP沒有「必要性」，也就是否
定醫師的治療方案
治療軟組織PRP在運動傷害跟意外傷害來說，已經算常規治
療，加上你有醫生建議
宏泰既認為沒有必要性，那他就是要負責舉證責任，而不是
丟兩個評議字號叫妳自己看著辦，而是要以書面敘明拒絕給
付的理由
如果你已經走完申訴程序，那就申請評議吧
司法訴訟都已經揚棄舊判例制度了，更何況評議要公平合理
，並沒有先例拘束問題，如果丟評議字號給我，我一定問他
你們公司這麼好，不給付理由只要寫評議字號，要客戶自己
查來看嗎？
我也這麼認為，哪有拒賠理由是丟評議判例說因為是急性所以不賠 至少也說要調病歷摘要，看完病摘，寫出病摘內容若有寫急性 然後急性不賠的原因，是依據保單第幾條，這樣才對吧 從頭到尾也沒叫我去調病摘，他們也沒有去調，就丟判例拒賠，然後說要協商 太誇張了吧
※ 編輯: trygong (36.236.121.36 臺灣), 10/03/2023 22:33:31Z大，這篇是在說協商，還沒到書面敘明的階段...
保單第十一條手術部分是手術及手術相關費用、如果要主
張第十條，表示PRP要在非手術時使用，說不定有機會
協商是指雙方各退一步，非受條款所拘束
但這都不對的，核定給付前就討價還價，給付金額不是因為
契約約定，而是繫於消費者的知識跟能力，充滿不確定性
本件PRP應該用第十條第九款來給付
哪有急不急性，鬼扯一堆，條款只要約定意外或疾病，法理
只有有無必要，真的誇張
108評108 參考看看
反正宏泰就死豬不怕開水燙，破罐子，摔唄，反正主打便宜
，至於誠信原則，算了吧！
宏T 看得到的保障 便宜的保費，OO的理賠
第十條的九就是該賠你 直接評議吧 你保險公司是醫院？必
要性你來評估？
保險公司當然會審查醫療必要性，有問題嗎？
保險契約我們購買看的是商品條款 他內規沒用啊
之後也來分享失能險跟各家公司的狀況好了
這不歸類於第10條第第5項嗎？ 因為是醫師指示用藥的
？
PRP是抽自己血，離心濃縮，再打回患部，所以不是指示用
藥，也不是血液
感覺起來是血液加工算製程，所以不符合第十條
又在胡說了，明明是第9款的超過健保給付的住院醫療費用，
不然各位的鋼釘、支架是用什麼給付的！
真棒
貴的一定賠好賠滿嗎
怎麼感覺原po還比一些人還清楚這次的爭議點@@
宏泰只要認為"沒有必要性", 你怎知意外實支就不會被搞?
爛公司心態:反正沒罰則最多賠原本金額 賭保戶懶得去評議
原po就是當事人怎麼可能不清楚爭議點
樓上，人家是稱讚原po比推文的業務員專業
就像你，一直貼評議決定書，但卻搞不清楚本件爭點
問題不在PRP有沒有理賠，而是原Po受傷狀況，以PRP治療有
無必要性
老實講，就算不是突發，而是日積月累造成的軟組織受傷，
撇除保險始期跟違反告知等等問題先不論，軟組織受傷本來
就在醫療實支保險範圍，既然有住院接受治療，保險人依契
約約定就需負擔給付義務，淨圍繞在什麼急不急性，找評議
書先例，都是浪費時間無濟於事
我當然知道注射PRP的爭議點在於有無住院治療之必要性。
原po也知道，況且醫生都建議了。原po不也是想要理賠全
額才上來問的嗎？
應當要賠，打爭議一定贏。但花時間
哦，好喔
但還是得更正你，是PRP治療的必要性，「不是有無住院治
療」必要性，因為原po主手術本來就需要住院了，所以差很
多
鬼話一堆，理賠人員以過往經驗、個案判例單方面判斷，
罔顧契約精神與醫生專業認定，支持申訴 不能助長保險
公司的惡習歪風
看到上面有人提到爭點是住院治療必要性，突然想通為什麼一
些推文在說意外實支重要…還以為我誤會原po的意思
你應該一剛開始就直接走評議中心的，順便尻他理賠延
滯利息10%
宏泰不意外
所以現在意外實支只剩下一年ㄧ約沒有保證續保的了。
熊熊跟邦邦不是還有保證續保？
宏泰這麼雷唷…
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