Re: [討論] 106年買的元大人壽新祝扶年年殘廢照護終

https://i.imgur.com/7u90121.jpeg

殘扶險的失能等級表6-胸腹部臟器機能障害以下的6-1-1到6-1-4如何認定，
與6-2-1、6-2-2差異何在？

6-1-1到6-1-3的給付條件有三：A+B+C，缺一不可，
A.胸腹部臟器機能遺存...障害。
B.終身不能從事...工作。
C：C1經常需要專業護理或專人周密照護。
C2日常生活需要他人扶助。
C3日常生活尚可自理。
https://i.imgur.com/QIgkII5.jpeg

準此，首先要討論的是胸腹部臟器機能遺存...障害，
在未開刀未切除情況下，胸腹部單一臟器是否會因疾病而喪失機能？
其實很難想像疾病使單一器官臟器永遠機能喪失，
但卻患者卻仍可持續生存。
當初業務訴求洗腎、癌症（如肝癌、腸胃胰臟癌症...等）符合失能等級云云猶言在耳，事實上殘扶險之亂後的第N年，
評議中心就擠滿失能等級認定的評議案件，
多數就是主張洗腎、癌症致胸腹部機能遺存障害，
因此不能工作，但生活仍可自理，
這應該是訴訟策略的安排（不知是律師的想法還是業務在背後下指導棋），
把攻防放在6-1-3第三級失能認定，
然後每年受領生活照護（扶助）保險金。

然而在評議的結果，「絕大大大多數」都是尚難認有利申請人之認定，
以「胸腹部臟器遺存『顯著』障害（第三級）」為關鍵字，
最新的113評820：
申請人主張，
因食道癌移轉而接受化療，身體機能顯著障害，
體力不濟且終身體力無法恢復，
終身無法從事任何工作且生活起居需人幫助照顧，
並有醫師開立之診斷書為據。
評議中心認為：
https://i.imgur.com/ZVmtIEJ.jpeg

其次來看以末期腎病變主張6-1-3，
而相對人（保險公司）以106評842評議意旨為防禦：
https://i.imgur.com/Fkci4B5.jpeg
最終評議中心做成尚難有利申請人之認定，
理由是：
https://i.imgur.com/8VR2i4I.jpeg
雖不符合6-1-3，但符合6-1-4，
但保險公司早就以第7級認定而為給付，
業務員應知殘扶險第6級與第七級以下之差距，
本件看得出鑿痕用力之處，
真的讓人直搖頭，可笑！
同樣末期腎病變的112評4337，
申請人主張每週三次血液透析致阻礙工作甚至終身不能工作，但生活仍可自理，
請求以6-1-3爲認定，
評議中心認為以6-1-4認定爲恰當。
https://i.imgur.com/dKSls6v.jpeg

最後來看器官癌症，
113評407申請人以因胰臟癌切除2/3胰體、脾、左腎上腺、膽囊切除，
請申請人原職業為外勤業務、搬運工，四項器官切除後無法勝任原工作，
故主張應以6-1-3認定，
評議中心同樣認為尚難申請人有利之認定：
https://i.imgur.com/f86Pll7.jpeg
縱手術切除四項器官，還是難認機能遺存顯著障害，
而且依申請時檢附之書證，應還有工作能力，
所以不符合6-1-3之認定；
老實講，我認為本件評議中心是嚴苛了些，
畢竟這四項器官切除一定會對體力有影響，
身為長期以體力搬運工作者而言，
除轉職因能力及疾病有現實上困難外，
縱為輕體力工作，申請人是否能持續做滿8小時的能力，
但申請人對此部分並未主張，
所以也就帶著遺憾了。

113評22之申請人因卵巢瘤切除、化療、鏢靶治療後，
併發腹腔內移轉、腸阻塞、腹水右腎水腫，
需長期靜脈營養注射、脾胃管引流，
需專人照護。
本件看起來6-1-3是最基本認定，甚至6-1-1也是有可能認定的等級，
評議中心諮詢專業醫療顧問認為，
申請人生前體況應符合6-1-2，
但卵巢癌末期及手術、化療、標靶多次，
失能體況只是死亡結果的前過程。
（按：失能體況只是死亡結果前過程，是指預期的結果是死亡，死亡前的過程會經歷失能，生活不能自理需專人照護情況。這狀況其實依目前醫療技術而言，尤其是安寧緩和的病人，可能前一天晚上還能自己吃飯、站立，與家人寒暄玩笑宛若常人，然可能一覺或一個上午或下午，突然就衰退為無法自理情況，沒幾個小時就因衰竭而死亡，所以死亡前的短暫失能，是死亡結果的前過程。然而殘扶險的胸腹部臟器失能認定，是以器官失去作用（發生障害）為前提條件（A），也就是器官失去功能而言，像肝膽腸胃胰腎...等等癌症、疾病倘若未手術，能否達到條款所謂的遺存障害但又不會死亡，實在殊難想像，我個人的想法是，在發生6-1結果前，絕大多數會先經6-2，嗣一段時間後再發生臟器遺存障害結果，理賠會先經過6-2等級，然後6-1在差額給付，沒有6-2，直接6-1，然後又不會發生死亡結果，如果有，這應該是特例中的特例）。
https://i.imgur.com/GvTtN3Y.jpeg

基上所陳，沒有6-2，直接6-1，有沒有前例，有！

113評186，申請人因膽管癌以6-1-3申請保險給付，
111年1月12開立診斷書，112年1月2日自殺身故，
生前保險公司已給付6-1-4，繼承人主張6-1-3差額給付。
相對人主張，被保人死亡前（自殺）18天仍在醫院化療及藥物治療，
屬積極治療中症狀尚未固定，難認治療後仍維持失能要件。
（按：簡單講保險公司認為治療後仍有恢復功能之可能，但人就走了，縱保險公司之推論有發生可能，但確實就無法在本件個案證實）
評議中心認為：
https://i.imgur.com/F208ZP1.jpeg

評議中心見解為111年1月12日門診主治醫師的診斷證明就判斷為6-1-2，
終身無法工作且生活需由他人扶助，
同年4月份病理報告發生移轉為第4期，
同時開立的診斷證明與一月份雷同，
但第2級與第3級差異甚小判斷不易，
所以至少要用6-1-3來認定。

本件之所以特殊，
首先建立在被保險人特殊死亡結果，
如svcc在原文推文：
「註6.3 胸腹部臟器障害之等級審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，『永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形』，『比照』『神經障害等級審定基本原則』綜合審定其等級。
那神經障害之審定原則為何？

在註1 中：審定「神經障害等級」必須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。註6.3約定「比照」神經障害等級審定基本原則，那註1要求的須有精神、神經、神外或復健科的診斷證明及檢驗報告，在註6.3情形難道不用這些科別醫生診斷及檢驗報告，就可由癌症門診主治醫師開的診斷證明作為理賠依據？

還有比照的範圍，註1.1為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴，在113評186中，被保人符合這六項中的那三項？抑或認為不用依長照險6取3標準，在殘扶中只要6擇1即可謂需專人照護或日常生活需人扶助，甚至六項全無仍可認生活尚可自理？

在113評186中看不出來為什麼只要門診主治的證明即可，不用比照條款中約定1-1審定原則？也就是說，在本件中評議中心在臟器失能認定上，不是操作約定的比照精神障害審定原則，毋寧是基於金保法第20條的公平合理原則衡平調整。但公平合理固然為評議中心衡平雙方權益的方法不受契約條款拘束（公平合理原則有興趣可以以英美法的衡平法院為關鍵字查詢）；有疑問的是，本件的公平合理操作算特例偶爾為之，還是指標前驅案件，目前來看，113評186之後案件現在並未跟著以公平合理原則作為審酌的操作，這就會出現評議決定是否有「先例拘束」原則的適用？

講太遠了，回到本文，未開刀只有臟器永久功能（遺存障害），目前可能是末期腎病變可能性較高，但單純末期腎病變是否可達成「終身無法工作」且生活尚可自理而為6-1-3判斷，其實不容易。

這是我中餐時以「胸腹部臟器遺存顯著障害」為關鍵字，
以搜尋結果第1頁作為佐證而做出的看法，
各位可以查看看其他的評議結果，
說不定我看到的評議結果反而是特例也說不定，
哈哈哈。

ps.本以為一個半小時可以處理完，結果這下午都在搞這個，
下次還是少逛保險板，以免又激起我的鬥志。

※ 引述《skyks (skyks)》之銘言：
: 106年買的元大人壽新祝扶年年殘廢照護終身
: 因為這個險種買了有一段時間, 跟業務員也失聯了,
: 所以上來先問問是否有版友了解以下幾個疑問?
: 1. 家人目前被診斷出膽囊癌,4期,已轉移,無法手術,請問這樣是否符合1-6級殘?
: 2. 殘廢生活扶助保險金是只可領15年還是可以領到(110歲-目前年齡)?
: 先謝謝各位版友了!

--

※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.215.98.162 (臺灣) ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:10:35 ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:15:55 ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:19:50

可以這麼說沒錯。 但既然你往前翻到111的評議，應知這也是罕見的評議結果。 我們沒辦法看到評議申請書及申請人補正的資料，詳實情形我們也不清楚，但本件只對診 斷證明形式審查，沒有說明為什麼中榮跟診所醫師認為本件申請人因為血液透析就終身沒 有工作能力，而諮詢的顧問醫師意見對此為何也沒著墨， 這就會產生一個問題，你給客戶看這個評議書，客戶認為只要醫生在診斷書載明終身無工 作能力就沒問題，但若日後同樣需要一週三次血液透析，診斷書也載明終身無工作能力， 然保險公司還是以6-1-4認定，申請評議時評議中心反而無視診斷證明，反而balabala告 訴你為何是尚有輕度工作能力，不是終身沒工作能力時，問題會有多大了。 如果沒有辦法從法院裁判或評議決定書看出評價方法跟操作模式，這種前例說真的沒參考 價值。 在民事訴訟，法院調查證據後，依自由心證作出判決，但不得違反論理跟經驗法則，得心 證理由需載明在判決書上，沒說明得心證理由，或是違反論理與經驗法則，都尚有救濟得 上訴機會；金保法只說送達規定準用民事訴訟法，但觀察評議中心長期以來做成的評議決 定書，似有將評議法庭化，諸如評議書的用語、一樣先程序後實體、申請人之主張、相對 人抗辯理由、爭點整理、判斷理由。其實不反對評議中心法庭化，也不反對將調解訴訟法 理交錯XD 只不過要就做整套，你諮詢意見以診斷書說沒工作能力那就是沒工作能力，所以符合6-1- 3，WTF？開什麼玩笑啊！

※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 12/14/2024 08:22:45

不要瞎掰了，可以嗎？ 實證分析你做不來，解釋給你聽又固執不信，偏偏又鑽牛角尖精神勝利法，死槓硬槓有 意義嗎？

※ 編輯: zivking (49.217.195.57 臺灣), 12/14/2024 12:50:16 ※ 編輯: zivking (49.217.195.57 臺灣), 12/14/2024 12:52:11