[心得] 義診心得分享-肩夾擠 by 威力

大家好，我是物理治療師威力。
連續兩個多月在板上進行義診，我看了大概5.60位版友，嘗試用我所學所知去幫助各位，
也總算空出時間來作一個心得分享，所以接下來會發系列文來分享巨巨Ecup美女們常見的健身相關問題，同時隔一段時間會開放後續的義診預約。
　　第一篇來講最常遇到的肩膀痛，只要是健身後產生的肩膀疼痛，十之八九醫生都會告訴你，你是「肩夾擠症候群」或拉傷、扭傷。為了避免每一個肩膀痛來找我的人我都要解釋一遍，不如在這邊直接不囉嗦講給大家聽。（其實非常囉嗦，怕文長的可以右轉）。這個判斷是其來有自的，根據David S. 等人在2000年發表的研究指出，臨床上看到肩關節肌肉肌腱發炎的患者，有75%的人有被認為有肩夾擠，另外10%的原因是慢性的過度使用、5%的人是急性扭傷，剩下的還有退化等，因此健身後肩膀痛的人有這麼高的比例被說是肩夾擠、拉傷、扭傷，也不意外了。
傳統肩夾擠的解釋，是根據1972年骨科醫師Neer所提出，他認為這個問題是來自肩
胛骨的肩峰下的空間相對變小，而在肩膀上舉的過程中壓迫了肩峰下空間的軟組織，包
含棘上肌的肌腱、二頭肌腱和滑囊等，也提出了因為有些人的肩峰的形狀較為勾狀，
才會較容易發生夾擠。但有趣的事情是幾十年來的外科手術都使用了「肩峰下減壓」，也就是去把肩峰下勾狀的部分削平的方式去試圖減少所謂的肩夾擠，但卻療效不如預期，所以21世紀肩夾擠的研究從單純的「肩峰下空間的夾擠」變轉向了「旋轉肌袖病變」或「肩胛骨運動障礙」等原因來解釋肩夾擠究竟發生了什麼事。(肩峰下夾擠示意圖)
https://imgur.com/tSNqzrL
我們以「翹翹板」的原理來解釋肩夾擠，肩關節的穩定性可以想像成「翹翹板」，肩膀是以肩關節來當支點、軸心來做旋轉，所以支點的兩邊必須要有相對應的力矩，才能造成轉動的平衡。但關節作為支點本身也必須要有穩定的力量不要被拉跑，才
能減少動作的行程、節省能量，所以靠近關節的肌肉要負責維持好關節的穩定，也就是「核心」的概念。
那麼如果重物和手的重量向下，那麼肩膀的三角肌及棘上肌必須作為主要向上的力量，才能將手舉高。(圖一)但如果這個軸心(肱骨頭)不穩定，會往前往後、往上往下
的亂跑亂撞，那麼就會造成所謂的肩夾擠了，且我們會發現位置也不僅僅限於肩峰下空間，而是哪裡都有可能、關節內、關節外都有可能發生(圖二)。
https://imgur.com/gnGFOZq (圖一)
https://imgur.com/FFnKe4V (圖二)
所以要避免夾擠，就要讓肱骨頭的這個軸心穩定，那就要靠作為肩關節的穩定肌群的「旋轉肌袖」了。旋轉肌袖的合力恰好正是一個將肱骨頭穩定住的一個力量，可以讓肩關節在舉高的時候，這個軸心不至於被拖動，而能夠穩定住這個支點，讓肩膀抬高的過程中不會有往任何地方夾擠的情況。這也就是為什麼肩夾擠的患者往往都被要求訓練旋轉肌袖的力量的原因了。(紅色肌肉是三角肌、粉色為棘上肌、藍色和虛線橘色為內外旋轉肌、綠色為小圓肌)
https://imgur.com/i15fdae

另一個討論的點就是，由於肱骨的骨頭是「坐」在肩胛骨上，而不是直接黏在身體的肋骨
或胸骨上，因此如果這個「地基」不穩，或者歪斜，同樣會造成肱骨的骨頭往不好的地方擠壓，同樣產生夾擠，因此接下來治療師會請你練習的就會是肩胛骨的穩定肌群運動了。下圖所示是上、下斜方肌、闊背肌、三角肌與前鋸肌彼此聯動、讓肱骨骨頭穩定的示意圖。
https://imgur.com/BzXwZgc

以下的圖示說明如果駝背、圓肩，就會造成你的肩胛骨和肱骨的相對位置很差，肱骨相對
於肩胛骨會呈現一個外展、前舉和內旋的位置，也因此在這個位置上肱骨骨頭在上舉的穩定性會變得更差，造成夾擠，而胸椎的彎曲駝背也會限制的肱骨的上舉角度，讀到這裡你可以試試看做一個駝背的姿勢，用你不痛的那隻手，是不是一樣也舉不高呢？
https://imgur.com/P0sLqGy

我覺得臨床上很好的肩夾擠自我測試方法：1.如下圖，痛手搭另
一邊肩膀，然後將手肘舉高碰頭，亦可用對側手在手肘位置給予阻力。2. 或者對鏡子用兩手懸空做一個臉拉(face pull)的動作，看兩邊肩膀是否有不對稱、聳肩或者有疼痛出現。(因此因為肩膀不舒服沒辦法練臉拉的健友們，蠻有可能是因為肩膀不穩定而造成夾擠)。同樣其他測試也多半都是將手臂內轉，做向前舉高或向後的動作，也因此肩夾擠的患者經常會半夜手往後拉個被子或開車向後拿個東西，就像拐到筋一樣劇痛一下。
https://imgur.com/69o6VJ8

而肩膀的核心明顯力量不足、不足以將支點控制住，但身體又想要將重物舉起，會發生什
麼事呢？身體就會發生代償，讓其他大的肌群去幫忙「代替」原本的旋轉肌袖，來試圖完成肩膀上舉的動作，也造成了肩膀在用錯誤的生物力學來反覆產生夾擠的開始，也因此臨床上會發現這些肩夾擠的患者有上斜方肌、擴背肌、小圓肌、胸小肌等肌肉過度緊繃，甚至適應性的肌肉緊縮等現象。
Q: 為什麼我肩膀痛的位置不是在舉手的時候，而是在做臉拉、引體向上或滑輪下拉的時
候，痛的位置也比較偏肩膀後側外側呢？還有握推的時候也會有肩膀內側前側的疼痛。
因為夾擠發生的位置不僅僅只在肩峰下空間，如下圖所示，在肩膀舉高時有聳肩，同時向後向下拉扯，同時穩定肱骨骨頭的力量不足時(此時二頭肌長頭的穩定力量很重要)，一樣會在後外側棘下肌、小圓肌和肩關節的位置產生夾擠。同樣道理做握推動作、三頭肌訓練(Dips)時，同樣可能在前側的二頭肌長頭、肩峰喙突、肱骨喙突韌帶處發生夾擠。
(以下為示意圖)
https://imgur.com/02nSolP

大致上肩夾擠的解釋和原理我就分享到這裡，至於如何解決肩夾擠、包含徒手治
療在治療些什麼？又該如何訓練穩定度呢？後續的文章會繼續分享，如果以上有任何問題歡迎留言提問、指教，我會一一回覆～

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