[心得] 運動傷害簡介 肘關節不穩定 VEO

大家好，今天要和大家分享的是肘關節不穩定中的最後一個類別
有在關心棒球的人可能會聽過所謂的 Tommy John Surgery
這個手術主要就是針對治療這種類型的肘關節不穩定
部落格的內容是一口氣把三個都打完了，有興趣的可以點去去看詳細的版本
附上連結：https://reurl.cc/exOkvL
另外我也整理了一下肘關節相關的解剖與生物力學給需要的人參考
附上連結：https://reurl.cc/7XpVX9

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下週五晚上會接受一個線上的直播訪問
如果對於國外的運動醫學、運動傷害或是相關研究所申請等問題有興趣的
可以一起來看看，資訊會在粉絲專頁裡釋出
歡迎大家來聊聊天

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還是先幫舊同學複習一下，新同學也可以有些概念：
良好的穩定性是產生理想動作模式不可或缺的要素
影響穩定度的因子有下面三者：
1. 靜態穩定
靜態穩定的構造就是骨頭、韌帶與關節囊
主要負責在動作末端的被動穩定

2.動態穩定
動態穩定一般來說是由肌肉負責
在動作模式中，這些肌肉會互相配合，來維持整體動作的品質與穩定
當一些韌帶或骨頭受損時，他們也會跳出來幫助穩定關節

3.神經控制
神經的控制可以從接收關節的訊息開始到支配相關肌肉的收縮
要有良好的神經控制才能夠讓身體即時反應作出適當的調整

肘關節的穩定可以參考由 O’Driscoll SW 所提出的 Mayo Fortress：
https://i.imgur.com/F4JuWXs.png

在這個理論中
手肘的穩定度主要由靜態穩定者與動態穩定者共同維護
[靜態穩定者]
1. 內側副韌帶前支（Anterior Branch of Medial Collateral Ligament, AMCL）
2. 外側橈側副韌帶（Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL）
3. 尺骨肱骨關節（Ulnohumeral Articulation）
4. 橈骨肱骨關節（Radiohumeral Articulation）
5. 肘關節囊（Joint Capsule）
[動態穩定者]
1. 共同伸腕肌腱（Common Extensor Tendon）
2. 共同屈腕旋前肌腱（Common Flexor-Pronator Tendon）
3. 二頭肌與三頭肌（Biceps and Triceps）

常見的肘關節不穩定主要有以下三個大類別：
1. 後外側旋轉不穩定（Posterolateral Rotatory Instability, PLRI）
2. 內翻後內側旋轉不穩定（Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI）
3. 外翻伸展過度（Valgus Extension Overload, VEO）

今天會著重在 VEO 來做介紹

Valgus Extension Overload, VEO
VEO 是常見的肘關節不穩定的最後的一個類別
除了創傷以外，VEO 還可以是 Overuse（過度使用）所導致
而常發生在投擲的運動員（棒球、羽球、標槍...）身上

受傷機轉（Mechanism of Injury）
除了創傷性的脫臼外，VEO 的受傷機轉主要是過度使用
來自不斷的投擲動作造成反覆的壓力
導致手肘內側副韌帶與相鄰結構受傷

下圖是整個投擲過程的圖解，主要的受傷機轉發生在 Cocking phase
可以分為下面兩個原因來闡述：
1. 軀幹與髖關節的旋轉速度過慢
這會導致上半分的力矩過大，進而對手肘產生壓力
2. 肩膀的轉速過慢
如果旋轉肌群的強度過低，無法維持肩關節穩定且外轉速度過慢
在投擲過程中手肘會一直處在身體的最後方進而造成手肘的壓力

https://i.imgur.com/4ZyqNr9.jpg

上述的機轉在 Radial side（橈側）是壓迫性壓力
而在 Ulnar side（尺側）則是張力性壓力，所以可以預見下面的變化

[外側結構]
1. 橈骨肱骨退化性關節炎，因為不斷的擠壓會造成這邊的關節退化
2. 擠壓可能導致缺血性壞死或有些小碎骨

[內側結構]
1. 內側副韌帶撕裂可能造成尺神經發炎
2. 手肘內側疼痛
3. 手肘後側夾擠，因為不斷的伸展造成骨刺生成

https://i.imgur.com/TIjLYvI.png

臨床表現（Clinical Presentation）
臨床表現會出現手肘內側的疼痛，特別是出現在 Late cocking phase 的時候
同時也會在手肘伸展時產生後側的疼痛
在投手身上可以看到球速與控球的下降等現象

診斷與檢查（Diagnosis and Examination）
診斷的部分同樣是透過問診與理學檢查來判定為主
檢查的邏輯則是利用施加張力性壓力在內側去挑戰並誘發症狀

常見的理學檢查有以下幾種：
1. Valgus stress test（圖 A）影片請見部落格
將手擺在 Supination 的狀態，並且在彎曲約 20 度時施加一個 Valgus stress
2. Milking maneuver（圖 B）影片請見部落格
將手臂擺置外展 90 度，手肘彎曲至 90 度並且施加一個拉力在大拇指上
3. Modified milking maneuver（圖 C）影片請見部落格
將手臂內收並呈現外展，手肘彎曲至 70 度，同樣也透過大拇指施加一個拉力
4. Moving valgus stress test（圖 Ｄ, E）影片請見部落格
將手臂擺置外展 90 度，並且反覆進行伸展與彎曲，於此同時施加一個 Valgus stress

這些檢測如果有重現出症狀（疼痛或是末端沒有限制的感覺）即為陽性

https://i.imgur.com/5Iob80b.png

其實光理學檢查與問診就可以得到診斷，影像檢查則以 MRI 可以得到最多的資訊
不光可以看到軟組織的受損狀況，也可以看到骨頭以及其他地方是否有受傷

治療（Treatment）
治療上一般而言會先以保守治療為主
若保守治療無效或是有其他特殊的需求才會考慮以手術重建等方式處理
保守治療的重點其實和上面差不多：
1. 訓練整體的動力鍊
前面有提到像是下肢、軀幹、肩膀的旋轉能力都會影響到 VEO
2. 內側肌肉的強化
強化 Dynamic Stabilizer 可以幫助整體穩定性的提升
3. 投擲訓練
改變投球的姿勢等等，調整或優化整體的生物力學

在上著這些保守治療都沒有用的情況下，就需要手術介入來重建穩定性
也就是所謂的 Tommy John Surgery
隨著手術技術的進展，其實手術的預後相當不錯
在 MLB 的球員上約有 80-90% 的人可以重返大聯盟賽場（有些研究甚至高達 97%）
術後的復健可以遵循運動傷害復健的大原則：https://reurl.cc/5lMbzq

總結
這邊稍微總結一下三種常見的肘關節不穩定：

https://i.imgur.com/4hgOtDV.png

診斷上以問診與理學檢查為準，影像檢查在進行手術前的計畫有幫助
若有需要，重建 Primary Stabilzer
同時強化患側但沒有受傷的 Stabilizer，以 Dynamic 為主
不一定需要護具的使用，及早進行功能性活動（適當的姿勢）
並及早徵招 Dynamic Stabilizer，同時針對整體動力鍊進行評估，優化生物力學

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