[心得] 運動傷害簡介 肘關節不穩定 VPMRI

大家好，今天要和大家分享的是肘關節不穩定中的第二個類別
部落格的內容是一口氣把三個都打完了，有興趣的可以點去去看詳細的版本
附上連結：https://reurl.cc/exOkvL
另外我也整理了一下肘關節相關的解剖與生物力學給需要的人參考
附上連結：https://reurl.cc/7XpVX9

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先前情提要一下：
良好的穩定性是產生理想動作模式不可或缺的要素
影響穩定度的因子有下面三者：
1. 靜態穩定
靜態穩定的構造就是骨頭、韌帶與關節囊
主要負責在動作末端的被動穩定

2.動態穩定
動態穩定一般來說是由肌肉負責
在動作模式中，這些肌肉會互相配合，來維持整體動作的品質與穩定
當一些韌帶或骨頭受損時，他們也會跳出來幫助穩定關節

3.神經控制
神經的控制可以從接收關節的訊息開始到支配相關肌肉的收縮
要有良好的神經控制才能夠讓身體即時反應作出適當的調整

肘關節的穩定可以參考由 O’Driscoll SW 所提出的 Mayo Fortress：
https://i.imgur.com/F4JuWXs.png

在這個理論中
手肘的穩定度主要由靜態穩定者與動態穩定者共同維護
[靜態穩定者]
1. 內側副韌帶前支（Anterior Branch of Medial Collateral Ligament, AMCL）
2. 外側橈側副韌帶（Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL）
3. 尺骨肱骨關節（Ulnohumeral Articulation）
4. 橈骨肱骨關節（Radiohumeral Articulation）
5. 肘關節囊（Joint Capsule）
[動態穩定者]
1. 共同伸腕肌腱（Common Extensor Tendon）
2. 共同屈腕旋前肌腱（Common Flexor-Pronator Tendon）
3. 二頭肌與三頭肌（Biceps and Triceps）

常見的肘關節不穩定主要有以下三個大類別：
1. 後外側旋轉不穩定（Posterolateral Rotatory Instability, PLRI）
2. 內翻後內側旋轉不穩定（Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI）
3. 外翻伸展過度（Valgus Extension Overload, VEO）

今天會著重在 VPMRI 來做介紹

Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI
VPMRI 在近幾年開始才比較常被討論到
因為這類的病人通常不會有太明顯的脫位或是脫臼
但是經過一段時間常常會出現退化性關節炎的狀況
受傷的機轉和前一篇講的 PLRI 一樣，以創傷性的原因居多

受傷機轉
受傷的主要機轉是跌倒並以手撐地
和上一篇的PLRI 不同的點在於 VPMRI 的手是相對 Pronation（旋前）
這個動作會造成外側與內側韌帶構造受損
一般而言視嚴重程度，最先受傷的是外側結構 ，接下來才會進展到內側結構
外側構造中主要是傷到 LUCL
內側結構中主要是傷到 Coronoid facet 的 anteromedial side
以及 MCL 的 Posterior part

https://i.imgur.com/kDqfHbb.png

臨床表現
臨床表現依照嚴重度會有所不同，但是通常不會有很明顯的脫位或是脫臼
畢竟尺骨和肱骨間的關節強度很強
所以比較常見的表現是疼痛，而這個疼痛主要是在手肘內側並且和 Varus stress 有關

診斷與檢查
在 VPMRI 的診斷上一樣是透過臨床的問診與理學檢查
影像學檢查在這邊的重要性比較高
因為 Anteromedial facte of coronoid 是否有受傷會大大影響到預後以及開刀與否
最常使用的檢查是 Gravity-assisted Varus Stress Test
操作方式很簡單，請病人平舉手臂至 90度，肩膀維持穩定
在這個姿勢下進行手肘的彎曲與伸展，若有疼痛的出現則為陽性

https://i.imgur.com/vqtguaf.png

其他還可以測試的方式包括 Varus stress test
是將病人的手彎曲在 20-40 度左右，並施加一個 Varus stress 看看是否有不穩定或疼痛

在影像檢查上 X 光可以看看是否有 Coronoid fracture 的出現
如果有 Coronoid fracture 的出現，那通常代表之前有過脫臼只是有復位了
另外 Ulnohumeral joint 可以看到有一端的間隙會比較大
原因在於少了 LCL 的幫助，關節無法面對 Varus stress
久而久之所有的壓力都會集中在內側進而造成退化性關節炎

CT 的價值在這邊就大許多，因為可以明確地看到是否有骨折的情形以及嚴重程度
基本上如果有傷到 Anteromedial facet 就需要考慮開刀
因為若不積極處理，以後可能會有退化性關節炎的風險

https://i.imgur.com/1RG0F0N.png

治療
治療的方式基本上只有手術一途
因為一但侵犯到 Anteromedial coronoid facet 就很容易會導致退化性關節炎
所以這個類型是三種肘關節不穩定中最難處理也最嚴重的一種類型
依照 Anteromedial coronoid facet, AMCL 的受傷程度會決定手術應該修補哪些構造
若只有一小部分的 AMCF 受損，那可以只修補 LUCL
若是大面積的 ACMF 受損則要連同 LUCL 一併處理
手術過後是否需要戴護具這個問題一樣因醫師而有不同
認為不需要戴護具的原因在於手受消腫之後，護具和手肘之間可能會鬆掉
這樣固定效果不好的情形下，反而更容易造成脫臼
想反地，可以考慮在術後儘早開始進行投擲的動作
但是和 PLRI 不同，除了 Neutral position 射飛鏢的動作以外
應該要以 Supination 的姿勢進行投擲訓練，以避免過多的壓力產生

復健同樣應該著重在：
1. 整體動力鍊的訓練（核心、肩膀、投擲的生物力學）
2. 儘早恢復關節活動度（Range of Motion）
3. 內側肌肉的強化，包含 Flexor 與 Pronator
至於何時可以回復正常運動或活動，真的要以時間而言大約要半年
只是復健從不應以時間作為標準，畢竟個體差異很大
能夠回到正常訓練的前提就是無痛，並且沒有任何的不穩定的現象

下一篇文章就要講到大家可能比較熟悉的內側副韌帶受損
也就是 MLB 中常常聽到會去開 Tommy John Surgery 的運動傷害

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Dr.M Be Superior
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