Re: [問卦] 為什麼中醫外科消失在現代？

※ 引述《qwer789456 (Sharon)》之銘言：
: 我發現有個有趣的點，在前面跟你回應的系列文章，你否定了我說把脈是把動脈(pulse): ，這篇文章又自動把把到的脈當做動脈pulse。
你是不是搞錯點甚麼？

下面是你說的話
"不過這個主題更核心的問題在於「中醫把脈，把的究竟是經脈，還是動脈血管？」
就像前面文章提到的，「活人才有氣、死人才有解剖構造」
簡單來說就是活人有脈搏(pulse)，死人沒有脈搏，就這樣而已

把脈把的就是動脈，所謂的寸關尺根本就是把橈動脈(radial artery)的搏動
但是不管活人死人都有動脈的管路存在，把經脈感受的就是動脈的搏動，只是古代中國人不了解全身動脈走向才會跑出經脈這種錯誤的系統"

下面的話是我說的，你對一下我有否定掉你說把脈，寸關尺把橈動脈嗎？，
金創候那個確實是把橈動脈沒錯啊~~
甚麼叫做我自動地把把到的脈當作動脈pulse，這裡就確實真的是動脈啊~~

至於原post說經絡系統部分與動脈重疊，這個確實是這樣，
如果討論古代人一開始認識的錯誤，這個是醫學史的問題，
以醫師的立場是臨床使用的價值，
或者從研究的角度，到底有多少穴位與動脈重疊，這又是不同的觀點。
**這段是跟你說經絡系統有些地方是有與動脈重疊沒錯，
所以如果要研究可以有很多不同觀點，找出有多少穴位與動脈重疊，
這樣也是一種討論模式

確實經脈(絡)的認識是從有形的血脈，一直到無形的經絡演變，
甚至腧穴間是否就如現在的肺經這樣連結成線都可以再討論。
眼中無線，只有腧穴也有中醫師是這樣看待經絡的。
**在醫療史上最先注意到有形動脈的搏動，然後找出穴位，在連成無形的經絡，
歷史發展是這樣，但有中醫師認為其實這些經絡是人為聯繫起來，
未必真的照這樣走，所以也不一定有實質的經絡組織可以被找到。
只有穴位(腧穴)才是真正有用的。

經絡的實質本來就是有爭議且沒定論的題目，
暫時擱置，討論穴位療效或許是現在比較合適的模式。
**所以我才說討論穴位療效才是現在比較合適的模式。

: 之前也有不少中醫粉反對我說把脈是把動脈，但我想他們看到你的文章又會自動轉彎，所我猜你說的中醫粉應該指這個吧~
噓 dreamaker1: 根本不對吧 照你說法如果古人知道血管走向
那經絡就等於血管，經絡只是古人摸動脈點連線出來的根本不對，
經絡相關的書你真的有看過? 你的理論只是你自己幻想出的吧

他也沒有反對你說把脈就是把動脈，
他不贊同的是 經絡=血管(動脈)，或是經絡是古人摸動脈點連出來的，這兩個吧~~

你是不是有記錯呢？

: 以我說吼˙，中醫粉不要自以為別人無知，說秀才遇到兵，一本醫學教科書都沒翻過、也: 沒有在醫療領域執業又愛說人無知的中醫粉才是真正的無知。
討論就針對事實討論，不要好像積怨已久一樣，又回去K

: ※ 引述《lepputte (華英成秀)》之銘言：
: 對應同樣的病人，不管用什麼思路，這個病人身上發生的各種生理病理變化都是一樣的，: 不可能西醫看的時候就是血流動力學變化，中醫看的時候身體突然變成經脈氣，也就是說: 要看病人就要回歸到真正西醫的解剖生理病理。
: 就算忽略陰陽經絡氣這些要素，也很容易看出中醫理論對於人體根本不了解、病人身體發: 生什麼事也不清楚。講得很直白，但實際上就是如此。
你這個的認識是因為你站在現在有比較好工具的狀況下認識，所以你這樣說，

中醫利用現代的血流動力學當工具去發展新時代的脈學，

確實這種跟西醫的血流動力學可以很容易接軌。

當你在沒有這些工具可以測量的時候，你可以再想想看，該怎麼認識人體。

: 先從你提出的《諸病源候論》內容先講吧，第一個問題點是，為何心跳快就脈實大浮然後: 就會死？為何虛細小微緩而遲者生？
: 西醫在血流動力學有個很有名的公式：
: DO2 = C.O x CaO2
: DO2就是氧氣供給量
: C.O.: Cardiac output 也就是心輸出量
: (C.O. = HR心跳數 x SV每搏心輸出量, 而SV又會受「前負荷、心肌收縮力、後負荷」所: 影響)
: CaO2 是動脈血含氧量，影響要素保護動脈氧分壓、血紅素、動脈血飽和度
: 白話的意思就是：藉由維持「足夠的心輸出量」
: 和「足夠的動脈血含氧量」來幫助細胞維持代謝功能。
: 由這個公式我們發展了很多醫學知識與更新的技術與工具。中間我就省略不講，免得看戲: 的鄉民還有罵人無知的中醫粉看不懂。
最後這句話不就討戰嗎？

這很難懂嗎？

Arterial oxygen content (CaO2) = 1.34 x [Hb] x SpO2 + 0.003 x PaO2

問你為什麼是1.34 才是難吧。
你知道為什麼嗎?

: 為什麼講這個，因為這跟血流動力學評估很有關係。在血流動力學醫學關心的指標有：心: 臟收縮力、心輸出量、周邊血管阻力、心跳、整體體液平衡狀況
: 在低血容的時候，為了維持血壓恆定 1）心跳會變快 2）血管會收縮以提升血管阻力(因: 為 血壓=心輸出量x血管阻力)；當然可能也因為被砍傷疼痛導致心跳快。
你要討論這個，但是去舉Oxygen Delivery Equation (DO2)我是不明白，
只是要show一下公式而已嗎？

用這個 BP = C.O. x TPR 來討論不就好了嗎？

: 所以如果照他說的脈實大浮(我猜應該是摸橈動脈)代表可能血管沒有收縮太厲害，而且血: 壓勉強維持住(但也摸得到橈動脈因此收縮壓至少有80mmHg以上)原因可能有：
: 1）出血量不夠多
: 2）可能混合感染造成敗血症，因此血管擴張(武器很髒），初期敗血症肢體溫暖
: 3）可能打鬥過程砍到胸椎頸椎，造成神經性休克。
我提的是金創初創候，2)是不是想太多了？ 細菌繁殖這麼快？

: 但說真的，單靠把脈來看其實也不準…，從皮膚到皮下組織、脂肪等等都會影響，從心臟: 到大動脈到周邊動脈到微小動脈也可能有所不同。
: 這就是為什麼西醫不會用把脈來看病，而是根據各種不同線索來搭配西醫的病生理學來全: 盤考量。在ATLS也直接評估其他更重要的指標。
: 中醫沒有正確的血液循環概念，缺乏血流動力學。這種外傷明顯的原始人也看得到出血在: 哪，也可能知道止血。但沒有明顯外傷卻又低血容性休克的時候，中醫又要如何鑑別診斷: 知道外科介入的時機？
ㄟ 這裡已經是金創初創候了，插著一根箭，不會沒有明顯外傷。

: 心跳快就是出血血嗎？不是哦，心臟衰竭、脫水、感染、發炎、梗塞、離子不平衡、低血: 氧、貧血、甲狀腺/腎上腺疾病都有可能
: 低血容性休克就只有外出血嗎？也沒有
..... 你內科系，想這麼多嗎？

先看清楚我提的是甚麼吧。

: 再回頭思考看看，中醫到底能不能做好鑑別診斷，甚至判斷外科介入的時機？
: 就像我前面文章說的，沒有正確解剖學/血液循環概念，也沒有完整鑑別診斷疾病能力，: 要怎麼有外科？
好的，病人剛被刀砍到急性大出血，
我們就來好好鑑別心臟衰竭、脫水、感染....

: 我講的層層縫合也不是你說的那種狀況，最典型的是如果有跟過一般外科的刀，看看人家: 怎麼關傷口就知道了，我也很難用文字來說明。
看過也繡花過，我知道你的意思

: 所以我才說不能只看技術，外傷處理各個文明從遠古時期都有，只能說手術技術的最開始: 的起點，但說進到外科真的還早。
: 這邊又有一個有趣的點，我翻了以前你的文章，其實跟大多數中醫支持者想法一樣，原本: 是說中醫的臟腑不是西醫解剖上的實質器官，但這邊突然變成相通了，好奇妙。
我不是跟你說了有兩支嗎? 一支是中醫的主流，大內科系的中醫，就發展成目前的樣子

另一支是重視解剖實質、重視實際，不太談陰陽五行，
比較貼近現代西醫，有可能經典是黃帝外經這本書的流派。

華佗傳描述的
又精方藥，其療疾，合湯不過數種，心解分劑，不復稱量，煑熟便飲，語其節度，舍去輙愈。若當灸，不過一兩處，每處不過七八壯，病亦應除。若當針，亦不過一兩處，下針言「當引某許，若至，語人」。病者言「已到」，應便拔針，病亦行差。
**他的藥物或針灸治法很精簡，不會像現在動輒十幾味藥、扎針十多處的做法，

若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，便飲其麻沸散，須臾便如醉死無所知，
因破取。病若在腸中，便斷腸湔洗，縫腹膏摩，四五日差，不痛，人亦不自寤，
一月之間，即平復矣。
**華佗如果針藥治不了的，就進行手術治療，運用麻沸散麻醉，切割腸子，清洗縫合
外科手術縫合後，大約五日傷口比較不痛，一個月就平復。這個可以去對照西醫看看 這個紀錄合不合理。

但漢代之後這支傳承就斷了，靠漢代之後少數醫家，偶然靈光一現的零星手術治法，
沒辦法匯集成像西醫的這樣的外科體系。

當然這兩派合流才是比較合適的，
在明清之後，即使皮膚表面的癰疽，打死不用刀針、純用內服藥治療，
治療失敗，疔瘡走黃、敗血症休克的也常見。

當然這種簡單皮膚手術，也不是 q 大說的手術。

: : 虞摶《醫學正傳》對腸癰的描述：“東陽呂俊文，得潮熱，微似瘧狀，小腹右邊有一塊: ，
: : 大如雞卵，作痛，右腳不能伸縮......予曰：此大、小腸之間欲作癰耳”。
: : 這個應該是闌尾的發炎感染疾病，

: 闌尾炎可以很簡單也可以很複雜，原因在於內臟神經不夠豐富導致痛覺模糊、不精確，而: 且闌尾的尖端位置也會影響疼痛表現。
: 闌尾炎典型症狀表現是：痛吐痛燒。
: 第一個痛是上腹痛、肚臍周圍內臟痛，因為闌尾屬於中腸，而且這時的痛是模糊痛
: 第二個，吐，因為發炎、腸液累積等等造成胃口不佳、噁心嘔吐等症狀
: 第三個痛，是因為發炎由裡面延伸到外面，觸碰到腹膜，這時疼痛位置轉移到右下腹的體: 壁痛，在更嚴重的發炎可能就有「腹肌僵硬」、「反彈痛」等腹膜炎表現
: 最後，發炎越來越嚴重就發燒起來了。
: 然後呢，很多人就以為轉移痛、右下腹痛(甚至在mcburneys點)、Psoas sign(就是你舉例: 說的右腳不能伸直)陽性，就是闌尾炎。我要告訴你，錯了
: 那沒有右下腹痛，沒有psaos sign就能排除闌尾炎嗎，也錯！
你說的是單一Psoas sign 的LR
但你看一下上面我寫的
如果有Psoas sign,
小腹右側就大概McBurney point觸診內有腫包、疼痛
加上患者又有陣發發燒，你覺得呢？
先看清楚我寫甚麼，再針對性討論。

: 如果這麼簡單我們腹痛大師怎麼會稱他為偉大的模仿者？
: 你會問Psoas sign 似然比多少啊？LR+才2.多，LR-差不多0.9，你覺得能診斷什麼嗎？: 再來轉移痛似然比又多少？LR+也才2.多，LR-就0.8多而已
: 就算你作弊拿Alvarado score，那個specificity也差強人意。
: 當然我沒有要在這邊講完整的鑑別診斷，我就拿這個醫案提到的psoas sign、右下腹痛跟: 小腹右邊一塊來稍微講解。
: 什麼是Psaos sign，就是比如說左側躺，右腳往病人自己的下後方伸直會疼痛的時候就是: 陽性，陽性代表什麼意義？闌尾炎是可能之一，更準確地說是闌尾尖端跑到腹膜後(retro: peritonium)刺激到腰肌，導致做這個動作會痛。
: 難道只有闌尾炎會psoas sign、右下腹痛嗎？剛剛說到了腹膜後跟腰肌，右腰肌膿瘍跟各: 種腹膜後的刺激都可能會有psoas sign. 比方說喀動靜脈出血、克隆氏病、感染性椎間盤: 炎、比較嚴重的急性腎盂腎炎。
: 如果再加上小腹右邊一塊就能確定闌尾炎了嗎？也不行。剛剛講到的克隆氏病、梅克爾憩: 室炎(小朋友)也有可能。如果是女性，連卵巢輸卵管膿瘍、卵巢輸卵管扭結都有可能。: 甚至闌尾炎可能因尖端位置不同模仿了泌尿道感染、腎盂腎炎、骨盆腔發炎，反過來胰臟: 炎引發闌尾二次感染導致看起來有轉移痛也不是不可能。
我提的那個病案是男生大人(東陽呂俊文)，基本上你就得排除掉女性、小兒，
就不用岔開主軸了。

然後，考慮發病常見性，克隆氏症其實比較罕見，
在歐洲以及北美等地區，克隆氏症的盛行率約為每1000人中有3.2人罹患克隆氏症。
在亞洲以及非洲等地區較為罕見

髂動脈髂靜脈出血/感染性椎間盤炎/右腰肌膿瘍等，很常見嗎？

我覺得也許急性腎盂腎炎還可以考慮一下，但，急性腎盂腎炎會右下腹腫一包？

討論就這樣，你拋給我東西，我也回應你了。q大，It's your turn，麻煩你了。

: 那闌尾炎確定了又要什麼時候進去開刀處理？這也是個議題。
是，不過這個腸癰這個病，中醫之後很少開刀處理，多用內科治法，
所以，這問題很抱歉中醫沒辦法討論。

《醫學正傳》《外科正宗》，都是用內服中藥配合針灸，去治療腸癰，
治法選擇得看把脈(橈動脈)結果，來區分要用哪種方？
其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。所以沒有何時開刀處理的問題。

: 結論就是要有正確的解剖跟生理觀念，想到該想的鑑別診斷，不要只侷限在右下腹痛 pso: as sign來給自己誤導。
: 其實內科化跟外科消失也沒什麼關係，西醫內科醫學強大反而給了手術技術強大的後盾，: 從術前鑑別診斷知識到進去開刀房到術後跟種生理監測都一樣。
但對中醫而言，廣義的外科並沒有消失(癰疽皮膚病)，你討論的狹義外科(手術)，

確實後來是消失了。曾出現過，還可能有教科書(外經)，但無可諱言，

現在已被西醫外科手術取代，因為沒有中醫人才投入，

也沒有足夠的利基，所以難再重新發展。

: 一樣老話一句，沒有正確解剖/血液循環學概念、以及完整鑑別診斷的思維，是不會有外: 科的。
在漢以前曾經有過斷腸吻合術這類的記述，不過，後面確實就因為各種各樣的原因，

就沒在中醫發展了。但像陳實功斷喉縫合那樣曇花一現的反常手術，不算手術嗎？

我選這個至少還是記述比較完整的，不是像華佗傳或諸病源候論那樣只提一下。

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