Re: [問卦] 為什麼中醫外科消失在現代？

我發現有個有趣的點，在前面跟你回應的系列文章，你否定了我說把脈是把動脈(pulse)，這篇文章又自動把把到的脈當做動脈pulse。

之前也有不少中醫粉反對我說把脈是把動脈，但我想他們看到你的文章又會自動轉彎，所以我說吼˙，中醫粉不要自以為別人無知，說秀才遇到兵，一本醫學教科書都沒翻過、也沒有在醫療領域執業又愛說人無知的中醫粉才是真正的無知。

※ 引述《lepputte (華英成秀)》之銘言：
: 沒關係，D大不重要，Sharon你很認真比較重要，為了回應你的認真，所以我也回應你: 我自然認識西醫，也懂一些粗淺西醫，
: 中醫的鑑別診斷，也是一樣有，
: 只是他鑑別診斷的邏輯跟西醫不太一樣，所以得先習慣中醫的思路，
: 先順著中醫的想法推，然後要討論的時候再用各自的專業，來看這樣合不合理。
: 比如說《諸病源候論》金瘡初創候
: 診金瘡，血出太多，其脈虛細者生，數實大者死；小者生，浮大者死。所傷在陽處者，去
: 血四五斗，脈微緩而遲者生，急疾者死。
: 刀箭外傷失血太多，為什麼脈 虛細小微緩而遲者生，數實大浮大急疾者死？
: 是因為在沒辦法輸血的古代，
: 失血多到出現心跳快，脈搏實大浮，所以才不好嗎？
: 那這時失血量大概多少，西醫加入討論就可以補上這部分中醫不足，
: 失血15%，就會出現心跳變快....脈在中醫可能把到急疾的脈。
: 這樣的討論對雙方都是有益的。
: 當然討論僅僅只是一個起點，
: 更重要的是合作一起治療跟研究，才可能開創新的模式。

對應同樣的病人，不管用什麼思路，這個病人身上發生的各種生理病理變化都是一樣的，不可能西醫看的時候就是血流動力學變化，中醫看的時候身體突然變成經脈氣，也就是說要看病人就要回歸到真正西醫的解剖生理病理。

就算忽略陰陽經絡氣這些要素，也很容易看出中醫理論對於人體根本不了解、病人身體發生什麼事也不清楚。講得很直白，但實際上就是如此。

先從你提出的《諸病源候論》內容先講吧，第一個問題點是，為何心跳快就脈實大浮然後就會死？為何虛細小微緩而遲者生？

西醫在血流動力學有個很有名的公式：
DO2 = C.O x CaO2

DO2就是氧氣供給量
C.O.: Cardiac output 也就是心輸出量
(C.O. = HR心跳數 x SV每搏心輸出量, 而SV又會受「前負荷、心肌收縮力、後負荷」所影響)
CaO2 是動脈血含氧量，影響要素保護動脈氧分壓、血紅素、動脈血飽和度

白話的意思就是：藉由維持「足夠的心輸出量」
和「足夠的動脈血含氧量」來幫助細胞維持代謝功能。

由這個公式我們發展了很多醫學知識與更新的技術與工具。中間我就省略不講，免得看戲的鄉民還有罵人無知的中醫粉看不懂。

為什麼講這個，因為這跟血流動力學評估很有關係。在血流動力學醫學關心的指標有：心臟收縮力、心輸出量、周邊血管阻力、心跳、整體體液平衡狀況

在低血容的時候，為了維持血壓恆定 1）心跳會變快 2）血管會收縮以提升血管阻力(因為 血壓=心輸出量x血管阻力)；當然可能也因為被砍傷疼痛導致心跳快。

所以如果照他說的脈實大浮(我猜應該是摸橈動脈)代表可能血管沒有收縮太厲害，而且血壓勉強維持住(但也摸得到橈動脈因此收縮壓至少有80mmHg以上)原因可能有：
1）出血量不夠多
2）可能混合感染造成敗血症，因此血管擴張(武器很髒），初期敗血症肢體溫暖
3）可能打鬥過程砍到胸椎頸椎，造成神經性休克。

但說真的，單靠把脈來看其實也不準…，從皮膚到皮下組織、脂肪等等都會影響，從心臟到大動脈到周邊動脈到微小動脈也可能有所不同。

這就是為什麼西醫不會用把脈來看病，而是根據各種不同線索來搭配西醫的病生理學來全盤考量。在ATLS也直接評估其他更重要的指標。

中醫沒有正確的血液循環概念，缺乏血流動力學。這種外傷明顯的原始人也看得到出血在哪，也可能知道止血。但沒有明顯外傷卻又低血容性休克的時候，中醫又要如何鑑別診斷知道外科介入的時機？

心跳快就是出血血嗎？不是哦，心臟衰竭、脫水、感染、發炎、梗塞、離子不平衡、低血氧、貧血、甲狀腺/腎上腺疾病都有可能

低血容性休克就只有外出血嗎？也沒有

再回頭思考看看，中醫到底能不能做好鑑別診斷，甚至判斷外科介入的時機？

就像我前面文章說的，沒有正確解剖學/血液循環概念，也沒有完整鑑別診斷疾病能力，要怎麼有外科？

: 其實我列的那本書很值得看的，那例子不只是外傷止血，
: p82 也有提其他內容
: 1331年李仲南 《永類鈐方》描述的斷喉縫合原則
: 凡割喉者，用腳騎患人頭項，以絲線先縫內喉管，卻縫外喉管。
: 層層對合的縫合觀念其實已經有，當時也有曲針這類的縫線，也找出向桑白皮、絲線
: 這類的可吸收線，大陸也有人使用動物實驗桑白皮縫合內臟，試驗其強度跟預後狀況。: 至於你說的解剖、血液循環、避開大血管神經等基礎解剖學觀念，在中醫其實表面解剖學
: 是分屬在骨度(測量)、人形、穴位等，固然是比較粗糙，但並非沒有，
: 針灸跟手術都非常仰賴這些解剖知識，黃帝內經中，也有描述實際內臟、腸子的測量，: 這些都是可以窺見一斑。很多穴位死穴或進針深度、出血者死的描述也都是在說這地方: 有大血管神經，但可惜的是外科流派傳承斷了
: 要斷傳承也真的很容易的，
: 試想一下欠缺現代錄影等工具，即使想像Netter那樣繪畫紀錄過程，
: ㄟ，但是刻在竹簡上(漢代以前主要紀錄工具)，怎麼畫圖?
: 用文字記述這些手術過程又是多麼的難懂，大概真的只能靠師帶徒這樣慢慢做。
: 由陳實功的手術紀錄你還可以看的出來，他全文內並無任何一字涉及陰陽五行，顯示手術
: 實作與陰陽五行學說完全無關，只可惜這類的技術在古代很難傳承。
: 陳實功的案例讀看看，並且參照一下西醫的外科發展史

中醫講的人形、或是說表面解剖學，跟西醫解剖學/血液循環學實在差太多了…

我講的層層縫合也不是你說的那種狀況，最典型的是如果有跟過一般外科的刀，看看人家怎麼關傷口就知道了，我也很難用文字來說明。

所以我才說不能只看技術，外傷處理各個文明從遠古時期都有，只能說手術技術的最開始的起點，但說進到外科真的還早。

這邊又有一個有趣的點，我翻了以前你的文章，其實跟大多數中醫支持者想法一樣，原本是說中醫的臟腑不是西醫解剖上的實質器官，但這邊突然變成相通了，好奇妙。

不可能中醫外科跟中醫內科談到臟器還不一樣定義吧，連是不是剖開的某個構造都能有爭議這就太扯了，這在西醫不會發生的。

而這邊提到的黃帝內經腸子、穴位死穴與真正解剖學/血液循環學差太多了，更不用說中醫理論沒有認知到前腸中腸後腸、腹膜中/後、主動脈/喀動脈等等分支，至於這點我會在最後一段講「闌尾炎」來說明。


: 不同層分層縫合前面提過
: ，危亦林主張骨折脫臼復位前要進行麻醉再施術。
: 使用麻醉藥物有蔓陀羅、烏頭等，也提出須按患者年齡、體質、出血等
: 臨床狀況決定藥量。這個是麻醉
: 生命監控如果不談近代監控儀器，
: 那中醫把脈、望傷口顏色、觸摸皮膚溫度、分析進食狀況...也有記載判斷術後預後的方?
: 不過只可惜這一支派在古代環境沒能好好發展，不然他應該是很靠近西醫，

方法像，但背後邏輯、知識體系完全不一樣，就像同樣摸脈搏，西醫看的是整體的血流動力學，而中醫不是。

: 虞摶《醫學正傳》對腸癰的描述：“東陽呂俊文，得潮熱，微似瘧狀，小腹右邊有一塊，
: 大如雞卵，作痛，右腳不能伸縮......予曰：此大、小腸之間欲作癰耳”。
: 這個應該是闌尾的發炎感染疾病，
: 陳實功外科正宗我只有讀一點，如果真要討論也得先讓我整理一下。
: 江瓘 名醫類案 記載15例腸癰病案，其中只有兩例用刀針手法，15例均存活，
: 他主要就是靠內治法。在明清後，就很難得看到外科手術治療，禮教等的箝制，
: 留全屍的概念，再加上中醫大內科化，終究讓它曇花一現。

闌尾炎可以很簡單也可以很複雜，原因在於內臟神經不夠豐富導致痛覺模糊、不精確，而且闌尾的尖端位置也會影響疼痛表現。

所以某個腹痛大師說過「闌尾炎是腹痛的偉大模仿者，了解闌尾炎就等於了解如何診斷急性腹痛。」

闌尾炎典型症狀表現是：痛吐痛燒。

第一個痛是上腹痛、肚臍周圍內臟痛，因為闌尾屬於中腸，而且這時的痛是模糊痛

第二個，吐，因為發炎、腸液累積等等造成胃口不佳、噁心嘔吐等症狀

第三個痛，是因為發炎由裡面延伸到外面，觸碰到腹膜，這時疼痛位置轉移到右下腹的體壁痛，在更嚴重的發炎可能就有「腹肌僵硬」、「反彈痛」等腹膜炎表現

最後，發炎越來越嚴重就發燒起來了。

然後呢，很多人就以為轉移痛、右下腹痛(甚至在mcburneys點)、Psoas sign(就是你舉例說的右腳不能伸直)陽性，就是闌尾炎。我要告訴你，錯了

那沒有右下腹痛，沒有psaos sign就能排除闌尾炎嗎，也錯！

如果這麼簡單我們腹痛大師怎麼會稱他為偉大的模仿者？

你會問Psoas sign 似然比多少啊？LR+才2.多，LR-差不多0.9，你覺得能診斷什麼嗎？

再來轉移痛似然比又多少？LR+也才2.多，LR-就0.8多而已

就算你作弊拿Alvarado score，那個specificity也差強人意。

當然我沒有要在這邊講完整的鑑別診斷，我就拿這個醫案提到的psoas sign、右下腹痛跟小腹右邊一塊來稍微講解。

什麼是Psaos sign，就是比如說左側躺，右腳往病人自己的下後方伸直會疼痛的時候就是陽性，陽性代表什麼意義？闌尾炎是可能之一，更準確地說是闌尾尖端跑到腹膜後(retroperitonium)刺激到腰肌，導致做這個動作會痛。

難道只有闌尾炎會psoas sign、右下腹痛嗎？剛剛說到了腹膜後跟腰肌，右腰肌膿瘍跟各種腹膜後的刺激都可能會有psoas sign. 比方說喀動靜脈出血、克隆氏病、感染性椎間盤炎、比較嚴重的急性腎盂腎炎。

如果再加上小腹右邊一塊就能確定闌尾炎了嗎？也不行。剛剛講到的克隆氏病、梅克爾憩室炎(小朋友)也有可能。如果是女性，連卵巢輸卵管膿瘍、卵巢輸卵管扭結都有可能。

甚至闌尾炎可能因尖端位置不同模仿了泌尿道感染、腎盂腎炎、骨盆腔發炎，反過來胰臟炎引發闌尾二次感染導致看起來有轉移痛也不是不可能。

那闌尾炎確定了又要什麼時候進去開刀處理？這也是個議題。

結論就是要有正確的解剖跟生理觀念，想到該想的鑑別診斷，不要只侷限在右下腹痛 psoas sign來給自己誤導。

其實內科化跟外科消失也沒什麼關係，西醫內科醫學強大反而給了手術技術強大的後盾，從術前鑑別診斷知識到進去開刀房到術後跟種生理監測都一樣。

一樣老話一句，沒有正確解剖/血液循環學概念、以及完整鑑別診斷的思維，是不會有外科的。

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CT也要更厲害的解剖觀念才能判讀！

中醫粉比較愛看講古，真正有料的知識看不懂沒辦法